1

　　姓名:Z**,，性別:男,，年齡:75歲。

　　主訴:發(fā)現(xiàn)脾大10余年,。

　　現(xiàn)病史:患者余10余年因體格檢查發(fā)現(xiàn)脾腫大,，無腹痛,，腹瀉，無惡心嘔吐,，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等不無腹脹,，乏力等不適，當時未予以重視,。于20**年因全身乏力伴體重下降,，于**市中醫(yī)院住院治療(具體用藥不詳)，考慮為:巨脾,、脾亢,，保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院,。近2年來感脾臟較前變大,，乏力較前加重，今為求進一步治療,，遂來我院,，門診以“脾大”收入我科，患者自發(fā)病以來,，神志清楚,，精神尚可，飲食,、睡眼一般,，全身乏力，小便通暢,，大便可,。

　　既往史:因“青光眼”于20**年行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)，現(xiàn)左眼失明,。否認“高血壓”,，“糖尿病”“冠心病”等病史，否認“肝炎”,、“結(jié)核”,、“傷寒”等傳染病史及傳染病接觸史,，預防接種隨當?shù)剡M行，無外傷史,，無輸血史,，否認藥物、食物過敏史,。

　　個人史:生于原籍,，在原籍長大，無長期外地居住史,，無疫水、疫源接觸史,，平素生活起居欠規(guī)律,，生活環(huán)境一般，無疫水,、疫源接觸史,，無重大精神創(chuàng)傷史，有10余年飲酒史,，50多年吸煙史,，1天10支，無冶游史,。

　　婚育史:適齡結(jié)婚,，配偶體健，育1子1女,，子女體健,。

　　家族史:家族中無傳染病及遺傳病史。

　　體格檢查:

　　T36.6°C,，P82次/分,，R20次/分，BP121/59mHg,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等。神志清楚,，自動體位,，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,、蒼白,、發(fā)紺，未見瘀點,、瘀斑及出血點,，未見肝掌及蜘蛛痣,，全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭部無畸形,。眼瞼無浮腫下垂及閉合不全,，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染,，無震顫,，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑約為3mm,，右側(cè)對光反射靈敏，左側(cè)無對光反射,。耳廓正常,，無畸形，外耳道通暢,，無異常分泌物,，鼻外形正常無畸形，無鼻翼煽動,，雙側(cè)鼻腔通暢,，無異常分泌物及出血，口唇紅潤,，無皸裂及色素沉著,，伸舌居中，口腔粘膜無異常,，扁桃體無腫大,，咽部無充血水腫，咽反射正常,，聲音無嘶啞,。頸軟，無抵抗,，未見頸靜脈怒張,，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管雜音,，肝頸靜脈回流征陰性,，氣管居中，甲狀腺正常,，無腫大,，未觸及明顯震顫，未見包塊,。胸廓對稱無畸形,，胸骨無壓痛,，肋間隙正常，呼吸運動兩側(cè)對稱,，語顫兩側(cè)對稱,，正常，未觸及胸膜摩擦感,，雙肺叩診呈清音,，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,。心前區(qū)無隆起,，心尖搏動正常，搏動于第V助間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm處,，未觸及震顫,。心界無擴大，聽診:心率82次/分,，律齊，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部見專科情況,。肛門及生殖器無異常,。脊柱生理彎曲存在，無病理性畸形,，活動度正常,。四肢無畸形，活動自如,，雙下肢無明顯水腫,。雙膝反射正常，布氏征,、克氏征陰性,。

　　專科情況:腹平,，未見胃腸形及蠕動波,，未見腹壁靜脈曲張，腹軟,，左側(cè)腹部可捫及腫大脾臟,，甲乙線:16cm，甲丙線:17.5cm,，丁戊線:+2cm,，全腹無壓痛,，無反跳痛，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及,，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈，腸鳴音正常,，未聞及金屬音及氣過水音,，震水音(-)，未聞及血管雜音,。

　　輔助檢查結(jié)果:暫缺,。