#第五十四章

　　“新來(lái)了一個(gè)病人。”

　　周一早上，剛剛結(jié)束了漫長(zhǎng)的查房，好不容易才坐下來(lái),，休息了還沒有一分鐘的許暉，突然就受到了林伊然的召喚,。

　　“新病人,？”

　　他有些奇怪,。

　　“我的床上病人還都在啊，沒有出院的,，哪來(lái)的新病人,？”

　　“當(dāng)然是我的新病人啊,！”

　　林伊然是振振有詞：“我都幫你收了這么多病人,，你難道不應(yīng)該替我收幾個(gè)？”

　??？？,？

　　你幫我收什么病人了,？

　　許暉看林伊然這一副“理直氣壯”的樣子，差點(diǎn)還真以為自己的記憶是出了什么問題,。

　　他沉思了幾秒,，突然開口說(shuō)道。

　　“我覺得你說(shuō)的很有道理啊,?！?p>　　他“深以為然”地點(diǎn)了點(diǎn)頭。

　　“讓我想一想啊,，你是幫我收了……”

　　“一個(gè)上血,，一個(gè)心梗，一個(gè)TIA,，一個(gè)心肌炎,，”許暉掰著手指頭一個(gè)個(gè)地?cái)?shù)了起來(lái)，“哦,，還有一個(gè)前天的維生素B1缺乏癥,！”

　　他笑著看向林伊然。

　　“嗯,，確實(shí)不容易,。”

　　這是在打趣林伊然幾次診斷都失誤了,。

　　“許暉,！”

　　林伊然氣鼓鼓地瞪著他。

　　“你到底去不去,？”

　　許暉這么有原則的人,。

　　當(dāng)然是不……

　　“去！”

　　……

　　病人暫時(shí)不在病房，請(qǐng)假出去了,，不過(guò)林伊然已經(jīng)有先問過(guò)病史,。

　　“患者男性，68歲,，因?yàn)槟蝾l尿多來(lái)就診?！?p>　　“尿頻尿多,？”

　　許暉思考了起來(lái)。

　　如果只是尿頻的話,，診斷的方向可能要重點(diǎn)放在下尿路上,。

　　比如老年患者常有的前列腺增生就是尿頻的一個(gè)很重要原因。

　　但要是加上了尿多……

　　就有的好說(shuō)了,。

　　“確定是多尿,？”

　　許暉問道。

　　臨床上對(duì)于多尿,，有著非常明確和嚴(yán)格的定義,。

　　成人尿量超過(guò)3L/d，兒童尿量超過(guò)2L/m2,。

　　而普遍的尿頻只是頻率增多,，總的尿量是不會(huì)增加的。

　　“確定,?！?p>　　林伊然卻是毫不猶豫地說(shuō)道。

　　“那他有沒有三多一少的癥狀,？”

　　許暉又問道,。

　　“他有糖尿病?！?p>　　林伊然這次是直接就告訴了他答案,。

　　所謂的“三多一少”指的是多飲多尿多食和體重減輕，是糖尿病最為特征性的表現(xiàn),。

　　林伊然這回答卻是讓許暉有些奇怪了,。

　　糖尿病有多尿不是正常？

　　還有什么好診斷的,？

　　“病人的血糖控制情況還不錯(cuò),，尿頻尿多的表現(xiàn)是近來(lái)才有的?！?p>　　林伊然看出了他的疑惑,。

　　“只有尿頻尿多？”

　　“對(duì)的?！?p>　　許暉想了想,，在紙上寫下了自己的第一個(gè)可能的診斷。

　　尿崩癥,。

　　除去未控制的糖尿病誘發(fā)的滲透性利尿之外,，多尿主要有三種病因。

　　原發(fā)性煩渴癥,、中樞性尿崩癥以及腎性尿崩癥,。

　　首先鑒別診斷的是原發(fā)性煩渴癥。

　　原發(fā)性煩渴癥是因?yàn)樵l(fā)性水?dāng)z入增加,，最常見的原因是一些藥物的使用和精神癥狀,。

　　比如說(shuō)吩噻嗪就會(huì)導(dǎo)致有口干感。

　　“患者的用藥史有什么特殊的嗎,？”

　　“沒有,，患者也沒有精神疾病?！?p>　　林伊然又補(bǔ)充道：“自述沒有精神疾病,。”

　　許暉想了想,，還是暫時(shí)先排除了原發(fā)性煩渴癥,。

　　“那患者的多尿是突然起病還是逐漸進(jìn)展的？”

　　“突然起病,?！?p>　　對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，中樞性尿崩癥通常突然發(fā)生,，而獲得性尿崩癥幾乎總是逐漸出現(xiàn),。

　　許暉心中已經(jīng)有些傾向是中樞性尿崩癥了。

　　不過(guò)他還需要在加點(diǎn)碼,。

　　“那患者尿崩癥情況嚴(yán)重嗎,？”

　　腎性尿崩癥相對(duì)來(lái)說(shuō)程度一般較輕一些。

　　林伊然笑著看著他：“每天夜尿五六次吧,，你覺得嚴(yán)重嗎,？”

　　“……”

　　許暉稍微糾結(jié)了一下。

　　“大概,，算嚴(yán)重,？”

　　書上也沒有給出具體什么標(biāo)準(zhǔn)算是嚴(yán)重，所以許暉也是抓了瞎,。

　　這個(gè)問題大概算是白問了,。

　　“那先做一個(gè)禁水加壓素實(shí)驗(yàn)吧,，”許暉想了想說(shuō)道，“另外再觀察一下血糖,?！?p>　　他還是有些奇怪地看著林伊然，不知道這個(gè)病人有什么特別的地方,。

　　“實(shí)驗(yàn)結(jié)果是陽(yáng)性,。”

　　林伊然的話讓許暉一愣,。

　　“陽(yáng)性,？”

　　他倒是更奇怪了，“那不就是中樞性尿崩癥診斷明確了嗎,？”

　　“沒錯(cuò)?！?p>　　林伊然反而笑的更像是一個(gè)狡猾的小狐貍,。

　　“那MRI結(jié)果呢？”

　　“沒有什么發(fā)現(xiàn),?！?p>　　許暉的眉頭皺了起來(lái)。

　　尿崩癥的關(guān)鍵在于人體內(nèi)一種特殊的激素,。

　　抗利尿激素（ADH,，又稱精氨酸加壓素）。

　　這種激素可以增加腎對(duì)于水的重吸收,，其最終的作用效果,，也可以從名字上看出來(lái)。

　　就是減少人體對(duì)于尿液的排放,。

　　而尿崩癥出現(xiàn)的原因有兩個(gè),。

　　ADH相對(duì)不足和絕對(duì)不足。

　　ADH是一種激素,，而激素的本質(zhì)就是攜帶有信號(hào)的物質(zhì),。

　　放在這里，就是人體的中樞對(duì)腎臟下達(dá)的命令,。

　　但是有人下達(dá)命令,，就有可能有人割據(jù)一方，抗旨不尊,。

　　這就是腎性尿崩癥的起因,。

　　不過(guò)大部分情況下，地方對(duì)于中央的旨意也不敢完全不聽,，更多的情況只是打打折扣,。

　　也就是腎臟對(duì)于ADH部分抵抗，或者說(shuō)是ADH相對(duì)不足。

　　這也是為什么腎性尿崩癥的癥狀會(huì)相對(duì)較輕一點(diǎn),。

　　而如果中央都出了問題,，分泌的ADH壓根就不夠。

　　那就是ADH的絕對(duì)不足了,，也就是中樞性尿崩癥,。

　　人體生產(chǎn)ADH的位置在于下丘腦，而分泌ADH的位置在于垂體,。

　　中樞性尿崩癥出問題的地方也就無(wú)外乎是下丘腦和垂體這兩塊了,。

　　所以會(huì)用頭顱MRI找找有什么問題。

　　比如說(shuō)是腫瘤或者肉芽腫之類的,。

　　但要是沒有……

　　就有點(diǎn)麻煩了,。

　　部分中樞性尿崩癥的原因可能在于合成ADH的下丘腦細(xì)胞出了問題。

　　但問題是大腦對(duì)于人類來(lái)說(shuō)還是個(gè)黑箱,。

　　這種可能也只是一個(gè)猜想而已,。

　　MRI看不出來(lái)，也沒什么辦法診斷,。

　　不過(guò)診斷不診斷的其實(shí)也不是那么重要,。

　　反正不管什么原因，病人都是ADH不足,。

　　那就直接補(bǔ)充ADH就好了,。

　　簡(jiǎn)單粗暴。

　　但是非常有效,。

　　許暉能想到的,，林伊然自然也想到了。

　　這個(gè)時(shí)候,，她的狐貍尾巴終于是露了出來(lái),。

　　“這個(gè)病人有意思的是，用了去氨加壓素（ADH類似物）之后,，患者的尿崩癥癥狀有減輕……”

　　“但是仍然存在,。”