吳民愛(ài)的事故調(diào)查報(bào)告還原了整個(gè)事故經(jīng)過(guò)：車(chē)間在制備甲氧基乙酰氯,，下午四點(diǎn)多鐘,，到達(dá)反應(yīng)溫度。甲氧基乙酸與三光氣沒(méi)有激烈的反應(yīng),，現(xiàn)場(chǎng)指揮的女實(shí)驗(yàn)員肖琴愛(ài)請(qǐng)示了熊偉安后,，在沒(méi)有生產(chǎn)指令的條件下，向倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)料補(bǔ)加三光氣,，補(bǔ)加時(shí)間為六點(diǎn)多鐘,，加畢，約二小時(shí),，反應(yīng)突然加劇,，班組長(zhǎng)開(kāi)冷卻水降溫?zé)o效，結(jié)果導(dǎo)致氣體沖突防爆膜,，擴(kuò)散到車(chē)間中,，班組長(zhǎng)立即關(guān)蒸汽、開(kāi)冷卻水到最大降溫并疏散了工人,，同時(shí),，派人到值班...