1

　　介入醫(yī)生在醫(yī)院里是“救火隊員”,，每時每刻都要保持著被某科室呼來喚去的節(jié)奏,。

　　我每天手機總是24小時開機，汽車的油加得滿滿的，下班休息時間里如果接到醫(yī)院急會診電話,，就可以隨時出發(fā),，風雨無阻,，有時候半夜三更去做急診介入手術(shù),，一直持續(xù)到第二天上午，手術(shù)完還得保證正常上班,。

　　介入醫(yī)生要參與處理的病種從頭到腳,，不能不說是有點“全科”醫(yī)生那個意思了，所以對醫(yī)學知識掌握的深度,、寬度也有了更高的要求,。

　　2

　　一個愉快的結(jié)婚紀念日中午出行計劃被突如其來的急會診電話黃了，電話里呼吸某科Y醫(yī)生急促的聲音格外的揪心,。

　　我立刻驅(qū)車去醫(yī)院,，“救火隊員”并非浪得虛名,。車跑的很輕松，只是它不知道自己也肩負著救死扶傷的重要使命,。

　　3

　　患者T先生是一個中年大叔,，他老婆說他4天前無明顯誘因出現(xiàn)少量咳血，初為痰中帶血,，鮮紅色,，未予重視，一天前患者咳血量較前稍增多,，咳血可暫時自行停止,，仍未予以特殊處理，晚上跟朋友外出吃野味大餐,，酒喝得太多,，結(jié)果回家后嘔了，又咳得厲害了,，一咳就是一小口血,，鮮紅色，總量約200毫升,，只能來醫(yī)院就診住院了,。

　　4

　　個人史：生于原籍，未到過外地血吸蟲疫水接觸史,。平時生活規(guī)律,，飲酒300g/天*30余年，抽煙20支/天,。無毒物接觸史，否認治游史,。

　　查體：T37.5℃,，HR59次/分，R20次/分,，BP120/80mmHg,，急性病容，神志清楚,，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，口唇稍發(fā)紺，HR59次/分,，律齊,，心音正常。腹軟,，全腹無壓痛無反跳痛,，肝脾肋下未觸及,。雙下肢無水腫。

　　?？魄闆r：胸廓形態(tài)正常,，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音,。

　　5

　　輔助檢查：入院CT平掃示雙肺（左肺下葉為主）斑片絮樣稍高密度病灶,，考慮感染可能性大，建議治療后復(fù)查,。實驗室檢查血常規(guī)結(jié)果正常,。

　　入院診斷：

　　（1）肺部感染,？

　?。?）支氣管擴張？

　?。?）血管畸形,？

　　6

　　病床上的T先生還在不停咳著,，不能講話,，鮮紅色的血液時不時很無奈的被他吐進床旁的痰盂里。

　　T先生的女兒是我院的護士,，所以溝通起來很配合,。

　　常規(guī)的內(nèi)科止血流程是必須要執(zhí)行起來的，垂體后葉素的使用是必須的,！它是目前治療咯血最常用,、最有效，且起效快的止血藥,，有“內(nèi)科止血鉗”之稱,。

　　病情不容樂觀，立即予血凝酶針2KU和6U 垂體后葉素靜脈緩慢推注,，18 U 垂體后葉素溶于 250 mL 的 5%葡萄糖溶液,，從30mL/h上調(diào)到50mL/h 的滴速持續(xù)靜脈滴注，20分鐘后T先生的咯血癥狀終于明顯的緩解了,，只是斷斷續(xù)續(xù)偶爾咳幾聲,，能夠完整的講一段話了。

　　7

　　我仔細閱片,，雙肺斑片絮樣稍高密度影為肺部滲出性病灶,，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以考慮為肺泡出血改變，能不能嘗試使用激素來穩(wěn)定肺泡毛細血管的基底膜，以恢復(fù)肺泡毛細血管的正常通透性來促進止血呢,，所以建議5mg地塞米松Q12h靜脈注射,，一共用三天。

　　以前我也做過一些肺結(jié)核大咯血病例的介入治療,，經(jīng)支氣管動脈灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升,、巴曲亭2-4KU，然后再用350-710umPVA顆粒栓塞,，近中期效果比單純支氣管動脈栓塞要好許多,。

　　8

　　我跟T先生的女兒認真的分析病情，深入溝通,，從診斷依據(jù)到治療策略,，建議繼續(xù)完善相關(guān)檢查，比如支氣管動脈血管三維重建成像,、脫落細胞學檢查,、痰培養(yǎng)、血管炎五項等等,，目前癥狀緩解可以先暫時觀察,，如果內(nèi)科止血治療無效可以立即行支氣管動脈造影+藥物灌注術(shù)+栓塞術(shù)，但是有時候受各種未知因素制約,，介入治療也非萬能有效,，T先生的女兒表示完全認同。

　　9

　　經(jīng)過三天內(nèi)科止血治療,，還是非常有效的,，T先生的病情趨于穩(wěn)定，大家懸著心總算是放了下來,。

　　跟T先生交流,，他也能夠完整的講他以前有趣的故事了，他老婆也笑呵呵的訴說,，這幾天嚇壞她了,，睡覺都不敢閉著眼睛，生怕T先生一口老血嗆著了出什么事情,。

　　10

　　輔助檢查：隨機血糖8.1m/，血常規(guī),、肝腎功能,、電解質(zhì)、大便常規(guī),、血沉,、C反應(yīng)蛋白、凝血功能結(jié)果未見明顯異常。血氣分析：(37℃,，PIO2：21%),，PH：7.44，PCO2：41mmH,，PO2：73mmHg,，提示無呼吸衰竭。脫落細胞學檢查未見癌細胞,，PPD實驗陰性,，痰找抗酸桿菌陰性，找真菌涂片陰性,，血管炎五項陰性,，G試驗及GM試驗陰性。癌抗原,、腫瘤標志物,、輸血前常規(guī)及電解質(zhì)結(jié)果未見明顯異常。纖維支氣管鏡檢查示：左肺上葉舌段出血,。胸部CT平掃,、增強掃描及血管三維重建示：1、與前片對比,，雙肺滲出性病灶形態(tài)范圍密度大致同前,，考慮炎性改變可能性大，建議治療后復(fù)查除外其它,。2,、支氣管動脈CTA未見明顯異常改變。心電圖提示正常心電圖,。心臟彩超示：二尖瓣,、三尖瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降、左室收縮功能測值正常,。腹部彩超示：脂肪肝,。

　　11

　　各種檢查結(jié)果出來，除了下一個這樣的診斷,，咯血查因：肺部感染,？其它的確實也沒有明確診斷依據(jù)。

　　臨床上常有這樣的狀況,，病治好了,，但是最后的診斷也沒辦法完全明確的定義，畢竟不可能去做活體解剖獲取標本來做終極研究,，況且不同的專家又有自己獨家的看法,、學說和判斷,。

　　12

　　予以臥床休息、抗感染,、止血,、維持水電解質(zhì)平衡、對癥支持等治療后,，T先生的病情明顯好轉(zhuǎn),，停藥后也不再咯血，無發(fā)熱,，無惡心嘔吐,，精神食納可，大小便正常,。安全出院,。

　　13

　　現(xiàn)在回過頭來研究這個病例也很奇怪，臨床癥狀就是咯血,，沒有畏寒發(fā)熱,，沒有肺結(jié)核病史，沒有支氣管擴張改變,，沒有肺出血-腎炎綜合癥診斷依據(jù),，沒有腫瘤診斷依據(jù)，沒有肺鉤端螺旋體肺出血診斷依據(jù),，沒有猩紅熱肺出血診斷依據(jù),，也沒有肺寄生蟲肺出血診斷依據(jù)等等。,。,。。,。,。

　　14

　　文獻檢索咯血的原因也特別復(fù)雜。

　　引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病,，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見,。下面列出引起咯血的各種疾病。

　?、?呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶谓Y(jié)核、支氣管擴張,、支氣管炎,、肺膿腫、肺癌,、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病,、肺包蟲病,、肺真菌病、肺囊蟲病,、支氣管結(jié)石,、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤,、矽肺等,。這些炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破,，從而引起出血,。

　　②.循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼Ｒ姷挠酗L濕性心臟病二尖瓣狹窄,、高血壓性心臟病、肺動脈高壓,、主動脈瘤,、肺梗死及肺動靜脈瘺等。

　?、?外傷：胸部外傷,、挫傷、肋骨骨折,、槍彈傷,、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢,、支氣管鏡檢查等）也偶可引起咯血,。

　　④.全身出血性傾向性疾?。撼Ｒ姷娜绨籽?、血友病、再生障礙性貧血,、肺出血型鉤端螺旋體病,、流行性出血熱、肺型鼠疫,、血小板減少性紫癜,、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭,、尿毒癥等,。

　?、?其他較少見的疾病或異常情況：如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒,、肺出血腎炎綜合征,、支氣管擴張、鼻竇炎,、內(nèi)臟易位綜合征等,。

　　15

　　綜上所述，T先生的咯血也可能是肺部炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高,，或黏膜下血管壁潰破,，從而引起出血，那么問題又來了,，又是何種神秘的細菌,、病毒、病原體,、衣原體,、微生物等等引發(fā)了不典型的炎癥呢？

　　世界上沒有最好的治療方法,，只有相對合適的治療策略,，從對T先生的這次治療策略來說也充分體現(xiàn)了這一點。

　　醫(yī)生不是神,，沒有起死回生的法術(shù),。醫(yī)學的復(fù)雜性遠遠超過其他領(lǐng)域，有些新的問題需要我們不斷的學習,、積累,、探索以達到更好的治療效果。