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　　出院記錄：

　　入院情況:患者因“皮膚瘙癢,、濃茶樣小便15天,。”入院體查：T36.2℃,，H96次/分,，R20次/分，BP115/76mHg,，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。心率96次/分,，律齊,，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,。腹部平軟,，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及,，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛,，移動(dòng)性濁音(-)，墨菲征(-),，腸鳴音正常,。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力,、肌張力正常,，膝反射引出正常，病理征陰性,。輔助檢查:20**-**-**我院門(mén)診(急)血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞數(shù)10.26*10/L,，中性粒細(xì)胞數(shù)7.57*10°/L，單核細(xì)胞數(shù)0.64*10/L,，淋巴細(xì)胞百分比18.8%,，血小板數(shù)351*10/L血小板壓積0.314%，C反應(yīng)蛋白14.32,，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶1660U/L，白蛋白/球蛋白1.03,，總膽紅素1886m01/L,，直接膽紅素1551umo1/L，間接膽紅素33.5umo1/L,，總膽汁酸152. Oumol/L,。

　　診療經(jīng)過(guò):入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)10.20*10/L,，中性粒細(xì)胞數(shù)8.38*10/L,，淋巴細(xì)胞數(shù)1.01*10/L,，單核細(xì)胞數(shù)0.73*10/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%,，淋巴細(xì)胞百分比9.9%,，紅細(xì)胞數(shù)3.38*10幾L，血紅蛋白110g/L,，紅細(xì)胞壓積30.8%,，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數(shù)358*10,，血小板壓積0.340%,，凝血功能7項(xiàng):活化部分凝血酶時(shí)間19.0s，凝血酶時(shí)間28.6s,，凝血酶時(shí)間比值1.71,，纖維蛋白原6.55，抗凝血酶II1156.7%,，腎功能5項(xiàng):胱抑素C2.83ng/L,，B2-微球蛋白3.08mg/L，心肌酶譜:肌紅蛋白85.19ng/ml,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L,，白蛋白/球蛋白1.11,，總膽紅素180.7umo/l，直接膽紅素152. lumo/L,，間接膽紅素28.6umo/,，總膽汁酸132.6uml/L，胃腸道腫瘤標(biāo)志物CA9-9/CA724/CA125/CEA:癌胚抗原6.38ng/ml,，糖類(lèi)抗原CA72-47.07U/m1,，(急)血型鑒定I(ABO+Rh):ABO血型(正定型)0型，ABO血型(反定型)0型,，Rh血型陽(yáng)性(+),，淀粉酶:血淀粉酶113.24U/L感染性疾病篩查、電解質(zhì),、乙肝病毒DNA定量,、甲胎蛋白AFP(定量)、糞便常規(guī),、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,。20**-**-**DR一胸部1、心肺膈平片未見(jiàn)明顯異常。2,、胸椎退行性變,。20**-**-**CT平掃及增強(qiáng)掃描：1、膽囊結(jié)石,，膽囊炎可考慮。2,、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮,。3,、下腹部子宮、附件,、膀胱CT平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)異常,，20**-**-**磁共振增強(qiáng)增強(qiáng)掃描：1、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎,。2,、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，原因待査,，行ERCP檢查,，見(jiàn)乳頭明顯充血水腫，見(jiàn)一腫塊,，呈菜花狀,，插管進(jìn)胰管，進(jìn)膽管不易,，取活檢4塊,，病檢叵報(bào)示(11123):黏液腺癌。轉(zhuǎn)入我科治療,，完善相關(guān)檢查,，于20**-**-**在局麻下行經(jīng)皮肝膽道穿刺造景置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù)。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、蛇毒血凝酶止血,、異甘草酸鎂護(hù)肝、補(bǔ)液,、換藥等治療,。患者病情好轉(zhuǎn),，要求出院,，予辦理。

　　出院情況:患者無(wú)腹痛、腹脹,，精神尚可,，二便正常。體查:神志清楚,，全身皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染,，腹平坦，腹肌軟,，右上腹無(wú)壓痛,，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常,。傷口敷料干潔,，無(wú)紅腫及炎性分泌物。

　　出院診斷:1.壺腹部黏液腺癌,，2.膽囊結(jié)石并膽囊炎,，3.高血壓病

　　出院醫(yī)囑:1.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，2.1月后來(lái)院復(fù)查及拔除PCD引流管,，3.不適隨診。