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　　有沒有朋友是看見“掃黃”這個標題好奇著點擊進來的呢,，呵呵。

　　百度百科：掃黃為禁止黃色文化傳播對正常健康人群的毒害,，由國家機構(gòu)組織起來的打擊賣淫嫖娼,、清理并消除黃色書刊和淫穢錄像帶,、切斷性傳播疾病的傳播途徑等旨在消除不健康性問題的依法行事活動,。掃黃的意義總的概括為：促進人群性健康,，減少甚至阻斷因性問題的犯罪行為,，阻斷性傳播疾病的傳播途徑,，清理或減少激起性著迷或性沉溺患者的性褻瀆,。

　　其實介入醫(yī)生在日常工作中也經(jīng)常要開展“掃黃”手術(shù)的。

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　　只不過介入醫(yī)生“掃黃”的對象是梗阻性黃疸這個十惡不赦的疾病,。

　　那么什么是梗阻性黃疸呢,？有什么嚴重的危害呢？

　　梗阻性黃疸是指由于不同的病因造成了肝內(nèi)膽管或者是肝外膽管阻塞,，膽汁不能順利的經(jīng)過膽管進入十二指腸,，膽道內(nèi)的壓力不斷升高，膽管擴張最后肝內(nèi)小膽管或者毛細膽管破裂,，膽汁內(nèi)的膽紅素反流入血引起的黃疸,。引起梗阻性黃疸的病因很多，主要包括良性和惡性兩大類,。良性病因當中常見的疾病主要是膽囊結(jié)石,、膽管結(jié)石、慢性胰腺炎的胰頭腫塊,，還有一部分病人反復(fù)發(fā)作膽管炎或者是既往接受過膽道手術(shù),，形成了膽道疤痕（瘢痕）造成的膽道狹窄，惡性病人當中最常見的腫瘤是膽管癌,、膽囊癌,、胰頭癌以及壺腹部癌。梗阻性黃疸并不是一類獨立的疾病,，它是一組癥狀和體征,，如果出現(xiàn)梗阻性黃疸要引起高度重視，需要到醫(yī)院就診治療,。

　　梗阻性黃疸的危害在于：①,、梗阻性黃疸對腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%,；血清膽紅素＞342 μmol/L時,，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對缺血,、缺氧更敏感,；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量,、缺氧,、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭,；②、梗阻性黃疸對肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導(dǎo)致肝功能不全,，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%）,，肝枯否氏細胞功能障礙，膽汁性肝硬化,，門靜脈高壓,；③、梗阻性黃疸對胃腸道的影響：應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞,、胃粘膜缺血,，腸道細菌移位；④,、梗阻性黃疸對心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無力,，心輸出量減少，心率減慢,、低血壓,、嚴重心律失常甚至心功能衰竭；⑤,、梗阻性黃疸對免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受限制,，T淋巴細胞功能減弱；容易繼發(fā)細菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見并發(fā)癥）,。

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　　腫瘤阻斷膽管使膽汁排泄受阻而引起的黃疸,，稱之為惡性梗阻性黃疸，通常醫(yī)生習(xí)慣分成高位和低位梗阻,，醫(yī)學(xué)上對于高位與低位沒有十分明確的界限,。

　　臨床工作中一般會分界在肝外膽道全程的中點，正常情況下,，常常是膽囊管開口附近,，但因膽囊管開口有多重變異，所以這種說法也不絕對,。

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　　臨床上常見的惡性梗黃有四大類疾?。孩佟⒏伍T部膽管癌：高位梗阻,，常常累及肝內(nèi)膽管,，只有少部分人適合外科手術(shù)治療，介入治療(引流術(shù)與內(nèi)支架引流術(shù))非常適合不能手術(shù)的病例,，可以充分改善黃疸,，之后再進行局部腫瘤治療及全身治療，病人生存期可以得到很好的延長,，生活質(zhì)量較高,；②,、壺腹周圍癌：低位梗阻，這不是一種疾病,，通常認為包括胰腺癌,、壺腹癌、十二指腸癌和膽總管癌,，雖然病種多,，但實際上涉及范圍不大,，一部分病人選擇手術(shù),，一部分病人選擇消化內(nèi)鏡治療，一部分病人選擇介入引流術(shù)治療,。如果手術(shù)可以完全切除腫瘤就應(yīng)該選擇手術(shù),，至于選擇內(nèi)鏡下治療還是經(jīng)皮穿刺可根據(jù)自身狀況酌情選擇；③,、肝癌膽管癌栓：很棘手,，需介入治療結(jié)合全身綜合治療；④,、轉(zhuǎn)移癌(或淋巴結(jié))壓迫膽管：最常見于胃癌(12組淋巴結(jié))和結(jié)腸癌的病例,，首選介入治療。

　　引流,、支架治療本身是改善病理狀態(tài)為生理狀態(tài),，并沒有治療疾病本身，所以減黃之后不要忽視腫瘤的治療,，可以選擇消融,、放、化療等多種形式的治療,，個人傾向于溫和的治療方式,，因為畢竟醫(yī)療針對的是“人”，而非“疾病”,，所以讓人能以有尊嚴,、較為健康的方式存活是醫(yī)療的最終目標。

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　　梗阻性黃疸的臨床癥狀常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃,、大便顏色白,、尿色變濃成茶水樣。

　　黃疸的分類：正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L,；顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L,；隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時,，也稱為亞臨床黃疸,。

　　黃疸的分度：輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L,；中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L；重度黃疸：血清膽紅素＞342 μmol/L,。

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　　梗阻性黃疸的診斷：①,、肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高,；②,、影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT,、MR,，可發(fā)現(xiàn)膽管擴張，部分可明確梗阻原因,；③,、有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。

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　　惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤的浸潤,、壓迫導(dǎo)致的肝內(nèi)外膽道梗阻,，臨床以高膽紅素血癥、皮膚鞏膜黃染為主要表現(xiàn)的一組疾病,。引起惡性膽道梗阻最常見的原因依次是胰腺癌,、膽管癌、壺腹部/十二指腸腺癌,、膽囊腺癌,、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性近端淋巴結(jié)等。梗阻多以腫瘤外生壓迫膽道狹窄為主要原因,，病情一般較重,，病死率極高。大多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時已經(jīng)進入腫瘤中晚期階段,，全身情況較差,，臨床治療十分棘手，有手術(shù)機會的患者不到20%,。介入治療具有微創(chuàng)性的特殊優(yōu)點,，為年老體弱不能耐受手術(shù)或不能手術(shù)治療的膽道梗阻患者開辟了一條新的治療途徑。對于可根治的黃疸患者行術(shù)前膽道引流,，可大大降低手術(shù)中的不利因素,，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。對于無法手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的患者,，行介入膽道引流治療,，可顯著延長生存期。

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　　臨床工作中此類患者常常可以見到,，G奶奶就是這樣一個典型的病例,。

　　她的入院記錄和病程記錄如下：

　　主訴：皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天,。

　　現(xiàn)病史：患者自訴于15天前開始無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,，小便濃茶樣，有納差,，無惡心嘔吐,，無咳嗽、咳痰,，無發(fā)熱,、畏寒，無腹瀉,、黑便等不適,。曾經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳,，癥狀無緩解，今為求系統(tǒng)診治遂來我院,，門診化驗示“肝功能異?！保T診收入我科（消化內(nèi)科）,?；颊咦云鸩∫詠恚?、飲食睡眠欠佳,，體重下降約10斤，大便可,。

　　一,、病例特點:

　　(1)、G**,，女性,，79歲。

　　(2),、臨床表現(xiàn)：皮膚盛癢,、濃茶樣小便15天。

　　(3),、既往：有“高血壓病”病史,，否認“糖尿病、冠心病”病史，無“肝炎,、結(jié)核,、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種隨史不詳,，無外傷史,，無手術(shù)史，無輸血史,，否認藥物,、食物過敏史。

　　(4),、查體：T36.2℃,，HR96次/分，R20次/分,，BP115/76mHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染,，未見蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,。心率96次/分,，律齊，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,。肝脾肋下未觸及,，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，移動性濁音(-）,，墨菲征(-),，腸鳴音正常。雙下肢無水腫,，四肢肌力,、肌張力正常，膝反射引出正常,，病理征陰性,。

　　(5)、輔助檢查：2017-10-23我院門診(急)血常規(guī)+CRP：白細胞數(shù)10.26*10/L,，中性粒細胞數(shù)7.57*10/L,，單核細胞數(shù)0.64*10/L,，淋巴細胞百分比18.8%，血小板數(shù)406*10°/L,，血小板壓積0.314%,，C反應(yīng)蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶166.6U/L,，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素188.6umol/L,，直接膽紅素155.1umol/,，間接膽紅素33.5umol/L，總膽汁酸152.0umol/L,。

　　二,、擬診討論：

　　1)、診斷及診斷依據(jù)

　?、?、黃疽查因：黃疸型肝炎?:患者皮膚鞏膜黃染、小便濃茶色15天,，肝功能膽紅素增高,，完善乙肝等檢查可診斷。

　?、?、高血壓病：既往診斷明確,。

　　2)、鑒別診斷：膽管癌:可表現(xiàn)為無痛型黃疸,，完善腹部彩超,、消化道腫瘤標志物檢查以鑒別。

　　三,、病例分型：C型

　　四,、診療計劃：

　　(1)、消化內(nèi)科常規(guī)護理,，I級護理,，軟食；

　　(2),、完善相關(guān)檢查:三大常規(guī),、凝血功能、肝腎功能,、血脂,、電解質(zhì)、胃腸道腫瘤標志物、血糖,；

　　(3),、治療上予護肝:復(fù)方甘草酸苷，利膽:熊去氧膽酸片;補充維生素k1等對癥支持治療,；

　　(4),、請上級醫(yī)師指導(dǎo)診治。

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　　主治醫(yī)師查房記錄：

　　今隨G*主治醫(yī)師查房,，患者訴皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn),，小便濃茶樣，精神,、睡眠一般,。體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染,，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,。心率92次/分，律齊,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛,。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-),，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫,，四肢肌力、肌張力正常,，膝反射引出正常,，病理征陰性。結(jié)果回報:血常規(guī):白細胞數(shù)10.20*10°/L,，中性粒細胞數(shù)8.38*10°/L,，淋巴細胞數(shù)1.01*10°/L，單核細胞數(shù)0.73*10/,，中性粒細胞百分比82.1%,，淋巴細胞百分比9.9%,，紅細胞3.38*10/L，血紅蛋白110g/L,，紅細胞壓積30.8%,，平均紅細胞血紅蛋白濃度357g/L，血小板數(shù)358*10°/L,，血小板壓積0.340%,，提示不排除感染，定期復(fù)查,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L,，白蛋白/球蛋白1.11,，總膽紅素180.7umol/L，直接膽紅素152.1umol/L,，間接膽紅素28.6umo/L,，總膽汁酸132.6umo1/L，提示肝功能受損,，血型0型,，附陽性，心肌酶,、電解質(zhì),、凝血功能7項均大致正常，2017-10-24DR一胸部示①,、心肺膈平片未見明顯異常,。②、胸椎退行性變,。腹部彩超示肝內(nèi),、外膽管擴張聲像、主胰管擴張聲像,，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎，建議ERCP檢查,，患者為無痛型黃疸,，考慮腫瘤所致可能性大，建議ERCP處理,，必要時行支架植入術(shù),，患者及家屬考慮后同意ERCP，擬下午進行,，處理原則同前,，繼觀,。

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　　副主任醫(yī)師查房記錄：

　　今隨P**副主任醫(yī)師查房，患者昨日行ERCP,，見乳頭明顯充血水腫,，見一腫塊，呈菜花狀,，插管進胰管,，進膽管不易，取活檢塊,，考慮壺腹部腫瘤可能,，今無腹痛，建議流質(zhì)飲食,，檢查結(jié)果回報:血常規(guī):白細胞數(shù)10.20*10L,，中性粒細胞數(shù)8.38*10/，淋巴細胞數(shù)1.01*10°L,，單核細胞數(shù)0.73*10°/L,，中性粒細胞百分比82.1%，淋巴細胞百分比9.9%,，紅細胞數(shù)3.38*10/L,，血紅蛋白110g/L，紅細胞壓積30.8%,，平均紅細胞血紅蛋白濃度357g,，血小板數(shù)358*10/L，血小板壓積0.340%,，感染性疾病篩查乙肝五項,、丙肝抗體、Anti-HIV,、梅毒抗體,、乙肝病毒DM定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常,，胃腸道腫瘤標志物CA199/C872-4CA125CEA:癌胚抗原6.38g/m,，糖類抗原CA72-47.0U/ml，余正常,，目前患者考慮壺腹部腫瘤可能性大,，指示完善上腹部增強M檢查，請外科會診協(xié)助處理,，處理上繼續(xù)護肝等處理,，繼觀。

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　　日常查房記錄：

　　今查房,，患者訴仍皮膚瘙癢,、尿黃,，無發(fā)熱、腹痛,。體查:生命體征平穩(wěn),，神志清楚，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,。心率80次分，律齊,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,，腹部無壓痛,，無反跳痛。類便常規(guī)+隱血試驗大致常規(guī)正常,，尿常規(guī)膽紅素3+ umol/L,，亞硝酸鹽|+，腹部外科B**主任會診建議轉(zhuǎn)科治療,，告知患者及家屬愿意轉(zhuǎn)科,，予以轉(zhuǎn)科。

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　　轉(zhuǎn)科記錄：

　　患者姓名：G**,，性別:女年齡:79歲,，接收科室：腹部外科。

　　主訴：皮膚瘙癢,、濃茶樣小便15天,。

　　入院時情況：G**，女性,，79歲,，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便5天入院,，既往有“高血壓病”病史,。

　　查體：T36.2℃，R96次/分,，R20次/分,，BP115/76mlg，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性哪音,。心率96次/分，律齊,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛,。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-),，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫,，四肢肌力、肌張力正常,，膝反射引出正常,，病理征陰性。

　　輔助檢查：20**-**-**我院門診(急)血常規(guī)(CRP:白細胞數(shù)10.26*10°/L,，中性粒細胞數(shù)7.57*10/L,，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶166.6U/L,，白蛋白/球蛋白1.03,，總膽紅素188.6umo1/L，直接膽紅素155.1umo1/L,，間接膽紅素33.5umo1/L,，總膽汁酸152.0umo1/L。

　　入院診斷：①,、黃疽查因：黃疸型肝炎?,；②、高血壓病

　　診療經(jīng)過：入院完善相關(guān)檢查：糞便常規(guī)+隱血試驗大致常規(guī)正常,，尿常規(guī):膽紅素3+umo1/L,，亞硝醇鹽1+，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7UL,，白蛋白37.7g/L，白蛋白/球蛋白1.11,，總紅素180.7umo/L,，直接膽紅素152.1umol/L，間接膽紅素28.6umo1/L,，總膽汁酸132.6umol/L,，提示肝攻能受損,，血型0型，陽陽性,，心肌酶,、電解質(zhì)、凝血功能7項均大致正常,，感染性疾病篩查乙肝五項,、丙用抗體、Anti-HIV,、梅毒抗體,、乙肝病毒DNMA定量大致正常，甲胎蛋白AFP正常,，胃腸道腫瘤標志CA9-9/CA72-4/CA125/CEA：癌胚抗原6.38ng/ml,，糖類抗原CA72-47.07U/ml，余正常,，20**-**-**DR-胸部：①,、心肺膈平片未見明顯異常；②,、胸椎退行性變,。腹部彩超示肝內(nèi)、外膽管擴張聲像,、主胰管擴張聲像,，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。行ERCP,，見乳頭明顯充血水腫,，見一腫塊，呈菜花狀,，插管進胰管,，進膽管不易，取活檢4塊,，腹部外科B*主任會診建議轉(zhuǎn)科治療,，告知患者及家屬愿意轉(zhuǎn)科，予以轉(zhuǎn)科,，予辦理,。

　　目前情況：患者訴仍皮膚瘙癢、尿黃,，無發(fā)熱,、腹痛。體査：生命體征平穩(wěn)，神志清楚,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。心率80次/分,，律齊，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹軟，腹部無壓痛,，無反跳痛,。

　　目前診斷：①、壺腹部腫瘤?,；②,、膽囊結(jié)石并膽囊炎；③,、高血壓病,。

　　轉(zhuǎn)科目的：專科治療,。

　　注意事項：追查病檢,、上腹部MRI增強掃描結(jié)果。

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　　日常病程記錄：

　　剛G*副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者訴仍皮膚瘙癢,、尿黃，無腹痛,、腹脹,，無惡心、嘔吐,，無畏寒,、發(fā)熱。大便正常,，小便色黃,。體查:HR92次/分，R20次/分,，BP160/70mmHg,，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染,，腹部平坦,，未見明顯腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛,，無反跳痛,，肝脾肋緣下未捫及無移動性濁音，腸鳴音正常,。輔助檢查：ERCP,，見乳頭明顯充血水腫，見一腫塊,，呈菜花狀,，插管進胰管進膽管不易，取活檢4塊,。

　　20**-**-**上腹部磁共振增強掃描報告：①,、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎；②,、肝內(nèi)外臟管及胰管擴張,，原因待查。尿常規(guī):膽紅素3+umo1/,，亞硝酸鹽1+,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶22.6U/，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7/,，白蛋白37.7g/,，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7uml/,，直接膽紅素152.1umol/L,，間接膽紅素28.6um01/L，總膽汁酸132.6umol/,，提示肝功能受損,。G*副主任醫(yī)師查看病人后認為患者皮膚、鞏膜黃染伴尿黃,，體查：皮膚,、鞏膜重度黃染；ERCP見十二指腸大乳頭明顯充血水腫,，見一腫塊,，呈菜花狀改變；磁共振示：①,、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎,；②、肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,，原因待查,；肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶,、總膽紅素及直接膽紅素升高，考慮梗阻所致;綜合考慮壺腹癌可能性大,，指示：追查病檢結(jié)果,，明確診斷，行全腹部CT檢查,，了解是否有腫瘤腹部轉(zhuǎn)移,，現(xiàn)予以異甘草酸鎂護肝等對癥支持治療，密切觀察病情變化,，遵執(zhí),。

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　　20**年**月**日09:03副主任醫(yī)師查房記錄：

　　今隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者訴仍有皮膚瘙癢,、尿黃，無腹痛,、腹脹,，無惡心、嘔吐,，無畏寒,、發(fā)熱。大便正常,，小便色黃,。體查:HR62次/分，R20次/分,，BP139/59mg,，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染,，腹部平坦,，未見明顯腸型及蠕動波，腹肌軟,，全腹無壓痛,，無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及,，無移動性濁音,，腸鳴音正常。20**-**-**C平掃及增強掃描：①,、膽囊結(jié)石,，膽囊炎可考慮；②,、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴張,，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定,，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮；③,、下腹部子宮,、附件、膀胱CT平掃+增強未見異常,。病檢回報示(11203)：黏液腺癌,。B**副主任醫(yī)師查看病人后認為患者皮膚、鞏膜黃染伴尿黃,，體查：皮膚,、鞏膜重度黃染。ERCP見乳頭明顯充血水腫,，見一腫塊,，呈菜花狀，磁共振示:1,、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎,。2、肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,，原因待查,。20**-**-**CT平掃及增強掃描：①、膽囊結(jié)石,，膽囊炎可考慮,；②、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴張,，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定,，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮。肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶,、總膽紅素及直接膽紅素升高,，考慮膽道梗阻所致，結(jié)合病檢結(jié)果,，認為目前臨床診斷：①,、壺腹部黏液腺癌；②,、膽囊結(jié)石并膽囊炎,；③、高血壓病明確,，科主任B**副主任醫(yī)師指示：結(jié)合患者病檢結(jié)果,，壺腹部黏液腺癌診斷明確，有手術(shù)指征,，可行胰十二指腸切除術(shù),，因手術(shù)創(chuàng)傷大,，患者家屬表示患者年齡大，耐受能力差要全家商量后再決定是否手術(shù),，現(xiàn)繼續(xù)異甘草酸鎂護肝等對癥支持治療,，密切觀察病情變化，遵執(zhí),。

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　　到現(xiàn)在為止,，終于是明確了臨床診斷，下一步就是治療的抉擇,。外科手術(shù)切除,？PTCD術(shù)+膽管支架植入術(shù)？放棄治療,？

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　　20**年**月**日22:58會診記錄：

　　患者既往有高血壓病史,，現(xiàn)患者血壓高，請心內(nèi)科陳玉花主治醫(yī)師會診,，陳醫(yī)師查看病人后認為該患者訴發(fā)現(xiàn)血壓高10余年,，血壓最高達200/100mg，現(xiàn)不規(guī)則服用“尼群地平羅布麻”調(diào)節(jié)血壓,，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓，查體:兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性哪音,。心界向左下擴大，心率81次/分,，律不齊,，可聞及早搏，約6-12次/分,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無浮腫,。印診:1.高血壓病3級很商危;2.心律失常?建議:1.完善24小時動態(tài)心電圖,、心臟彩超等相關(guān)檢查，2.暫予左旋氨氯地平2.5mgE次,，調(diào)節(jié)血壓,，監(jiān)測血壓情況，指導(dǎo)藥物調(diào)整;3.不適隨診,，遵執(zhí),。

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　　20**年**月**日09:14副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛隨T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，訴仍有皮膚瘙癢,、尿黃,，無腹痛,、腹脹，無惡心,、嘔吐,，無畏寒、發(fā)熱,。大便正常,，小便色黃。體查:HR80次/分,，R20次/分,，BP127/60mmHg，神志清楚,，皮膚鞏膜重度黃染,，腹部平坦，未見明顯腸型及蠕動波,，腹肌軟,，全腹無壓痛，無反跳痛,，肝脾肋緣下未捫及無移動性濁音,，腸鳴音正常。復(fù)查:血常規(guī):白細胞數(shù)10.48*10°/L,，中性粒細胞數(shù)8.52*10°/L,，單核細胞寬0.65*10°/L，中性粒細胞百分比81.2%,，淋巴細胞百分比11.4%,，紅細胞數(shù)3.30*102/L，血紅蛋白107g/L,，紅細胞壓積30.3%,，血小板數(shù)317*10L，血小板壓積0.330%,，提示感染和輕度貧血,，尿淀粉酶、CRP(全血),、腎功能5項:無特殊,，胰功2項(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶184.70U/L,，脂肪酶77.0U/L,，提示淀粉酶輕度增高，考慮膽道梗阻所致,，電解質(zhì)E4A:鉀3.34mol/L,，鈉134.3mol/L,，提示輕度低鉀血癥及低鈉血癥，補鉀補鈉后復(fù)查,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶123.8U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶89.4U/L，總蛋白58.9g/L,，白蛋白29.2g/L,，白蛋白/球蛋白0.98，總膽紅素188.7umo1/L,，直接膽紅素154.5umol/L,，間接膽紅素34.2umo/L，總膽汁酸98.1umo1/L,，提示肝功能異常,、低蛋白血癥，考慮壺腹癌所致,。T**副主任醫(yī)師查看病人后認為患者目前診斷:①,、壺腹部黏液腺癌；②,、膽囊結(jié)石并膽囊炎,；③高血壓病3級很高危:4.心律失常?，指示:患者壺腹部黏液腺癌診斷明確,，無明顯遠處轉(zhuǎn)移,，有手術(shù)指征，但患者家屬考慮患者年齡大,，身體素質(zhì)差，拒絕手術(shù),，要求行經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD),，可請介入科L**主任會診，是否可行PTCD,，現(xiàn)患者肝功能異常,，低蛋白血癥，低鉀,、低鈉血癥,，治療上繼續(xù)異甘草酸鎂護肝及輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，補液糾正低鉀血癥,、低鈉血癥,。遵執(zhí)。

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　　20**年**月**日19:33日常病程記錄：

　　患者今日下午出現(xiàn)發(fā)熱,，最高T38.2℃,，體查:HR80次/分,，R23次/分，BP129/63mmHg,，神志清楚,，皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦,，未見明顯腸型及蠕動波,，腹肌軟，全腹無壓痛,，無反跳痛,，肝脾肋緣下未捫及無移動性濁音，腸鳴音正常,。目前考慮膽道梗阻所致膽管炎,，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染、補液等對癥支持治療,，密切觀察病情變化,。

　　19

　　20**年**月**日10:14術(shù)前小結(jié)：

　　患者G**，女,，79歲,，因皮膚瘙癢、濃茶樣小便15天入院,，體查:T36.2℃,，HR96次/分，R20次分,，BP115/76mmHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染,，未見蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性音,。心率96次/分,，律齊，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛肝脾肋下未觸及,，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-)，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫,，四肢肌力肌張力正常，膝反射引出正常,，病理征陰性,。血常規(guī):白細胞數(shù)10.20*10°/L，中性粒細胞數(shù)8.38*10°/L,，淋巴細胞數(shù)1.01*10/L,，單核細胞數(shù)0.73*10.中性粒細胞百分比82.1%.淋巴細胞百分比9.9%，紅細數(shù)3.38*10/,，血紅蛋白110g/,，紅細胞壓積30.8%，平均紅細胞血紅蛋白濃度357g/L,，血小板數(shù)358*10/L,，血小板壓積0.340%，提示不排除感染,，定期復(fù)查,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L,，白蛋白37.7g/L,，白蛋白/球蛋白1.11，總膽紅素180.7umol/L,，直接膽紅素152.1umol/L,，間膽紅素28.6umo1/L，總膽汁酸132.6umol/l,，提示肝功能受損,，血型0型，陽H陽性,，心肌酶,、電解質(zhì)、凝血功能7項均大致正常,，2017-10-24D一胸部1、心肺膈平片未見明顯異常,。2,、胸椎退行性變。腹部彩超肝內(nèi),、外膽管擴張聲像,、主胰管擴張聲像，膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎,，建議ERCP檢查,。磁共振示:1,、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。2,、肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,，原因待查。遂目前診斷:1.壺腹部黏液腺癌2.膽囊結(jié)石并膽囊炎3高血壓病3級很高危:4.心律失常?,，L**主任會診后指示:壺腹部黏液腺癌有手術(shù)指征,，無明顯手術(shù)禁忌癥，擬今下午在全麻下行經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù),。向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能的風(fēng)險,，其表示理解并同意手術(shù)，簽字為證,。

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　　20**年**月**日17:59術(shù)后首次病程記：

　　患者于下午在局麻下行“經(jīng)皮肝膽道穿刺造影置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù)”,，術(shù)中穿刺進入肝內(nèi)膽管內(nèi)，置入PTA球囊擴張膽總管末端,，植入支架1枚,，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置PTCD內(nèi)外引流管一根并固定，手術(shù)順利,，麻醉滿意,，術(shù)畢安返病房

　　術(shù)后診斷:壺腹部黏液腺癌

　　術(shù)后處理:1.注意生命體征及腹部情況、PCD引流情況

　　2.頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、蛇毒血凝酶止血,、異甘草酸鎂護肝、補液等治療,。

　　3.切口換藥

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　　20**年**月*日09:05副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄

　　術(shù)后第一天,，剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn),，無明顯腹惡心,、嘔吐，無畏寒發(fā)熱,。有肛門排氣,，未排便。體查:BP168/74mHg,，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染前減退，未見蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。心率9次/分，律齊,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢,，引出金黃色液體約600m，可見大量絮狀物沉淀,，肝脾肋下未觸及,，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，穩(wěn)動性濁音(-),，墨菲征(-),，腸鳴音正常。雙下肢無水腫,。T**副主任醫(yī)師查房后指示:患者術(shù)后恢復(fù)可繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、異甘草酸鎂護肝、補液等治療,，密切觀察病情變化,，遵執(zhí)。

　　22

　　20**年**月**日10:17副主任醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第二天隨科主任B*副主任醫(yī)師查房,，患者訴右上腹痛稍痛,，皮膚無瘙癢，無發(fā)熱,，肛門已排氣,、排便，小便可,。體查:體查:BP157/70mmHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退,，腹平坦,，腹肌軟，右上腹輕壓痛,，無反跳痛,，腸鳴音正常。傷口敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約380m1,，絮狀物沉淀較前減少,。血常規(guī):中性粒細胞數(shù)9.41*10°/L，淋巴細胞數(shù)0.31*10/L,，嗜酸性粒細胞數(shù)0.0040/L,，中性粒細胞百分比94%淋巴細胞百分比3.1%，單核細胞百分比2.0%,，嗜酸性粒細胞百分比0.0%,，紅細胞數(shù)3.09*10L，血紅蛋白102g/L,，紅細胞壓積28.3%,，平均紅細胞血紅蛋白濃度360g/L，中性粒細胞增高,，提示感染,，血紅蛋白下降，提示輕度貧血,，提示CRP(全血)反應(yīng)蛋白62.95,，提示感染。B**副主任醫(yī)師查看病人后認為患者術(shù)后恢復(fù)可,，生命體征平穩(wěn),，停心電監(jiān)洽療上繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦抗感染、異甘草酸鎂護肝,、補液等治療,，囑其適當下床活動，促進腸道蠕動,。

　　23

　　20**年**月**日10:29術(shù)后第三天記錄：

　　術(shù)后第三天查房,，患者訴疼痛較前減輕，無發(fā)熱,，肛門已排氣,、排便，小便可,。體查:BP134/67mmhg,，神清，皮膚鞏膜輕度黃染,，腹平坦,，腹肌軟，無壓痛,、反跳痛,，腸鳴音正常,。PCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約505ml,，絮狀物沉淀較前減少,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)可,，生命體征平穩(wěn)，繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、異甘草酸鎂護肝,、補液等治療，密切觀察病情變化,，明日復(fù)查肝功能,、血常規(guī)、電解質(zhì)等,。

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　　20**年**月06日**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者未訴特殊不適，無腹痛,、腹脹,，無惡心、嘔吐,，無畏寒發(fā)熱,。精神尚可，二便正常,。體查:BP145/80mmHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退,，未見蜘料痣及肝掌,，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,。心率89次/分,，律齊，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,。傷口敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物。PTCD引流管引流通暢,，引出金黃色液體約330m1,，絮狀物沉淀明顯減少,，肝牌肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-),，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫。結(jié)果回報;血常規(guī):中性粒細胞百分比75.7%,，淋巴細胞百分比16.1%,，紅細胞數(shù)2.95*10°/L，血紅蛋白95g/L,，紅細胞壓積28.9%,，血小板數(shù)338*10°L，血小板壓積0.320%,，提示輕度貧血,，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.4/谷草轉(zhuǎn)氨酶85.2UL，總蛋白57.1g/L,，白蛋白31.8g/,，總膽紅素69.3umol/L，直接膽紅素59.2uml/,，提示肝功能不全及低蛋白血癥,，胰功2項(淀粉酶、脂肪酶):血淀粉酶173.37U/L脂肪酶162.9U/提示淀粉酶增高,，考慮膽管梗阻所致,，電解質(zhì)EA:鈉136.5m01/L，適時復(fù)查,。T*副主任醫(yī)師查房后指示:患者一般情況可,，絮狀物沉淀明顯減少，考慮感染已控制,，今停用頭孢哌酮舒巴坦,，繼續(xù)予異甘草酸鎂護肝、補液等治療,，密切觀察病情變化,，遵執(zhí)。

　　22

　　20**年**月**日10:17副主任醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第二天隨科主任B*副主任醫(yī)師查房,，患者訴右上腹痛稍痛,，皮膚無瘙癢，無發(fā)熱,，肛門已排氣,、排便,，小便可。體查:體查:BP157/70mmHg,，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退，腹平坦,，腹肌軟,，右上腹輕壓痛，無反跳痛,，腸鳴音正常,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢,，引出金黃色液體約380m1，絮狀物沉淀較前減少,。血常規(guī):中性粒細胞數(shù)9.41*10°/L,，淋巴細胞數(shù)0.31*10/L，嗜酸性粒細胞數(shù)0.0040/L,，中性粒細胞百分比94%淋巴細胞百分比3.1%,，單核細胞百分比2.0%，嗜酸性粒細胞百分比0.0%,，紅細胞數(shù)3.09*10L,，血紅蛋白102g/L，紅細胞壓積28.3%,，平均紅細胞血紅蛋白濃度360g/L,，中性粒細胞增高，提示感染,，血紅蛋白下降,，提示輕度貧血，提示CRP(全血)反應(yīng)蛋白62.95,，提示感染,。B**副主任醫(yī)師查看病人后認為患者術(shù)后恢復(fù)可，生命體征平穩(wěn),，停心電監(jiān)洽療上繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、異甘草酸鎂護肝、補液等治療,，囑其適當下床活動,，促進腸道蠕動。

　　23

　　20**年**月**日10:29術(shù)后第三天記錄：

　　術(shù)后第三天查房,，患者訴疼痛較前減輕,，無發(fā)熱,，肛門已排氣、排便,，小便可,。體查:BP134/67mmhg，神清,，皮膚鞏膜輕度黃染,，腹平坦，腹肌軟,，無壓痛,、反跳痛，腸鳴音正常,。PCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約505ml,，絮狀物沉淀較前減少,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)可,，生命體征平穩(wěn)，繼予頭孢哌酮舒巴坦抗感染,、異甘草酸鎂護肝,、補液等治療，密切觀察病情變化,，明日復(fù)查肝功能,、血常規(guī)、電解質(zhì)等,。

　　24

　　20**年**月06日**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者未訴特殊不適，無腹痛,、腹脹,，無惡心、嘔吐,，無畏寒發(fā)熱,。精神尚可，二便正常,。體查:BP145/80mmHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前明顯減退,，未見蜘料痣及肝掌,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。心率89次/分,，律齊,，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛。傷口敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢，引出金黃色液體約330m1,，絮狀物沉淀明顯減少,，肝牌肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-),，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫,。結(jié)果回報;血常規(guī):中性粒細胞百分比75.7%，淋巴細胞百分比16.1%,，紅細胞數(shù)2.95*10°/L,，血紅蛋白95g/L，紅細胞壓積28.9%,，血小板數(shù)338*10°L,，血小板壓積0.320%，提示輕度貧血,，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.4/谷草轉(zhuǎn)氨酶85.2UL,，總蛋白57.1g/L，白蛋白31.8g/,，總膽紅素69.3umol/L,，直接膽紅素59.2uml/，提示肝功能不全及低蛋白血癥,，胰功2項(淀粉酶,、脂肪酶):血淀粉酶173.37U/L脂肪酶162.9U/提示淀粉酶增高，考慮膽管梗阻所致,，電解質(zhì)EA:鈉136.5m01/L,，適時復(fù)查。T*副主任醫(yī)師查房后指示:患者一般情況可，絮狀物沉淀明顯減少,，考慮感染已控制,，今停用頭孢哌酮舒巴坦，繼續(xù)予異甘草酸鎂護肝,、補液等治療,，密切觀察病情變化，遵執(zhí),。

　　29

　　20**年**月**日09:09副主任醫(yī)師查房記錄：

　　今隨隨科主任B**副主任醫(yī)師查房,，患者未訴特殊不適，精神尚可,，二便正常,。體查:體查:神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前減退,，腹平坦,，腹肌軟，右上腹輕壓痛,，無反跳痛,，腸鳴音正常。傷口敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物,。PCD引流管引流通暢,，引出黃褐色液體約55m1,，有少量絮狀物沉淀。*副主任醫(yī)師查看病人后認為患者生命體征平穩(wěn),，一般情況可,，繼予異甘草酸鎂護肝、補液等治療,，復(fù)查血常規(guī),、肝功能、電解質(zhì),。遵執(zhí),，續(xù)觀。

　　30

　　20**年**月**日09:09副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者未訴特殊不適,，精神尚可，二便正常,。體查:BP138/69mmHg,，神志清楚，全身皮膚鞏膜黃染較前減退，腹平坦,，腹肌軟,，右上腹輕壓痛，無反跳痛,，腸鳴音正常,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢,，引出黃褐色液體約390m1，有少量絮狀物沉淀,。復(fù)查結(jié)果:血常規(guī):紅細胞數(shù)2.99*10/L,，血紅蛋白97g/L，紅細胞壓積29.3%,，提示輕度貧血,，肝功能:谷丙軋氨酶93.2/，谷草轉(zhuǎn)氨酶56.4U/,，白蛋白37.2g/L,，總膽紅素51.4umo1/L，直接膽紅素43.2umol/L,，提示肝功能較前好轉(zhuǎn),，電解質(zhì)E4A未見異常。昨日行經(jīng)皮引流管肝膽道造影術(shù):PTCD引流管側(cè)孔位置在十二指腸內(nèi),，膽總管支架位置好,。T**副主任醫(yī)師查看病人后認為患者生命體征平穩(wěn)，膽總管支架位置好,，引流通暢,，肝功能恢復(fù)可，繼予異甘草酸鎂護肝,、補液等治療,，密切觀察病情變化。遵執(zhí),。

　　31

　　20**年**月**日08:59副主任醫(yī)師查房記錄：

　　今隨隨科主任B**副主任醫(yī)師查房,，患者未訴特殊不適，精神尚可,，二便正常,。體查:BP118/68mmHg，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染較前減退,，腹平坦,，腹肌軟，右上腹輕壓痛,，無反跳痛,，腸鳴音正常，敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物,。PTCD引流管引流通暢，引出黃褐色液體約490ml,，有少量絮狀物沉淀,。*副主任醫(yī)師查看病人后認為患者生命體征平般情況可，繼予異甘草酸鎂護肝,、補液等治療,，遵執(zhí)，續(xù)觀,。

　　32

　　20**年**月**日09:43副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者無腹痛、腹脹,，精神尚可,，二便正常。體查:BP122/68mHg,，敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物，PTD引流管引流通暢,，引出黃褐色液體約97,，有少量狀物沉淀，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L,，紅細胞壓積30.8%,，血小板數(shù)382*10L,，血小板壓積0.370%,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶67.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50.2/L,，白蛋白37.4g/L,，白蛋白/球蛋白1.18，總膽紅素42.5um0l/L,，直接膽紅素35.8umo1/L,，C反應(yīng)蛋白29.02，血常規(guī),、電解質(zhì)未見明顯異常,。唐建文副主任醫(yī)師查看病人后認為患者一般情況可，今予夾閉PC管，觀察夾管后患者情況,，繼予異甘草酸鎂護肝,、補液等治療，密切觀察病情變化,。遵執(zhí),。

　　33

　　20**年**月**日08:10出院前上級醫(yī)師查房記錄：

　　今隨科主任B**副主任醫(yī)師查房，患者無腹痛,、腹脹,，精神尚可，二便正常,。體查:神志清楚,，全身皮膚鞏膜無明顯黃染，腹平坦,，腹肌軟,，右上腹無壓痛，無反跳痛,，腸鳴音正常,。傷口敷料干潔，無紅腫及炎性分泌物,?；颊呒凹覍僖蟪鲈海魅尾榭床∪撕笸馄涑鲈?，囑其:1.注意體息:2.不適隨診,。予辦理。

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　　出院記錄：

　　入院情況:患者因“皮膚瘙癢,、濃茶樣小便15天,。”入院體查：T36.2℃,，H96次/分,，R20次/分，BP115/76mHg,，神志清楚,，全身皮膚鞏膜黃染，未見蜘蛛痣及肝掌,，兩肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音。心率96次/分,，律齊,，心音正常,，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛,。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音(-),，墨菲征(-)，腸鳴音正常,。雙下肢無水腫,，四肢肌力、肌張力正常,，膝反射引出正常,，病理征陰性。輔助檢查:20**-**-**我院門診(急)血常規(guī)+CRP:白細胞數(shù)10.26*10/L,，中性粒細胞數(shù)7.57*10°/L,，單核細胞數(shù)0.64*10/L，淋巴細胞百分比18.8%,，血小板數(shù)351*10/L血小板壓積0.314%,，C反應(yīng)蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶232.1U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶1660U/L,，白蛋白/球蛋白1.03，總膽紅素1886m01/L,，直接膽紅素1551umo1/L,，間接膽紅素33.5umo1/L，總膽汁酸152. Oumol/L,。

　　診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)檢查,，血常規(guī):白細胞數(shù)10.20*10/L，中性粒細胞數(shù)8.38*10/L,，淋巴細胞數(shù)1.01*10/L,，單核細胞數(shù)0.73*10/L，中性粒細胞百分比82.1%,，淋巴細胞百分比9.9%,，紅細胞數(shù)3.38*10幾L,，血紅蛋白110g/L,，紅細胞壓積30.8%，平均紅細胞血紅蛋白濃度357g/L,，血小板數(shù)358*10,，血小板壓積0.340%,，凝血功能7項:活化部分凝血酶時間19.0s，凝血酶時間28.6s,，凝血酶時間比值1.71,，纖維蛋白原6.55，抗凝血酶II1156.7%,，腎功能5項:胱抑素C2.83ng/L,，B2-微球蛋白3.08mg/L，心肌酶譜:肌紅蛋白85.19ng/ml,，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶223.6U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶168.7U/L，白蛋白37.7g/L,，白蛋白/球蛋白1.11,，總膽紅素180.7umo/l，直接膽紅素152. lumo/L,，間接膽紅素28.6umo/,，總膽汁酸132.6uml/L，胃腸道腫瘤標志物CA9-9/CA724/CA125/CEA:癌胚抗原6.38ng/ml,，糖類抗原CA72-47.07U/m1,，(急)血型鑒定I(ABO+Rh):ABO血型(正定型)0型，ABO血型(反定型)0型,，Rh血型陽性(+),，淀粉酶:血淀粉酶113.24U/L感染性疾病篩查、電解質(zhì),、乙肝病毒DNA定量,、甲胎蛋白AFP(定量)、糞便常規(guī),、尿常規(guī)未見明顯異常,。20**-**-**DR一胸部1、心肺膈平片未見明顯異常,。2,、胸椎退行性變。20**-**-**CT平掃及增強掃描：1,、膽囊結(jié)石,，膽囊炎可考慮。2,、十二指腸乳頭部腸管增厚并肝內(nèi)外膽管擴張,，十二指腸乳頭部腸管增厚病灶性質(zhì)待定，需結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查(ERCP)考慮,。3,、下腹部子宮,、附件、膀胱CT平掃+增強未見異常,，20**-**-**磁共振增強增強掃描：1,、膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽囊炎。2,、肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,，原因待査，行ERCP檢查,，見乳頭明顯充血水腫,，見一腫塊，呈菜花狀,，插管進胰管,，進膽管不易，取活檢4塊,，病檢叵報示(11123):黏液腺癌,。轉(zhuǎn)入我科治療，完善相關(guān)檢查,，于20**-**-**在局麻下行經(jīng)皮肝膽道穿刺造景置管術(shù)(PTCD)并膽道支架植入術(shù),。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血,、異甘草酸鎂護肝,、補液、換藥等治療,?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院,，予辦理,。

　　出院情況:患者無腹痛、腹脹,，精神尚可,，二便正常。體查:神志清楚,，全身皮膚鞏膜無明顯黃染,，腹平坦，腹肌軟,，右上腹無壓痛,，無反跳痛，腸鳴音正常。傷口敷料干潔,，無紅腫及炎性分泌物,。

　　出院診斷:1.壺腹部黏液腺癌,，2.膽囊結(jié)石并膽囊炎,，3.高血壓病

　　出院醫(yī)囑:1.注意休息，加強營養(yǎng),，2.1月后來院復(fù)查及拔除PCD引流管,，3.不適隨診。

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　　關(guān)于“掃黃”的核心技術(shù)介紹如下：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是在影像技術(shù)下經(jīng)皮經(jīng)肝在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管的一項技術(shù)手段,。對很多膽道疾病來說,，PTCD是首選的治療方案，也可以是姑息性的治療方法,。

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　　適應(yīng)證：

　?、佟盒阅懴的[瘤的姑息治療：胰頭癌,、壺腹癌,、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，此類患者大多高齡,，或伴有心腦肺基礎(chǔ)性疾病,，且發(fā)現(xiàn)時多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無手術(shù)機會,。膽道梗阻會引起膽道壓力增高,，造成皮膚鞏膜黃染；還會造成肝細胞腫脹,，導(dǎo)致肝細胞功能受損甚至多器官功能障礙,。此時可通過膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能,，緩解患者痛苦,，提高患者的生存質(zhì)量。膽汁引流方法包括：經(jīng)皮穿刺,、內(nèi)鏡下膽汁引流（EPD）及膽腸吻合術(shù),。其中，PTCD被廣泛的應(yīng)用,。PTCD可通過內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁,。對于惡性梗阻性黃疸患者，術(shù)中導(dǎo)絲不易經(jīng)過狹窄,，單純的外引流方式較為常見,。多側(cè)孔導(dǎo)管遠端通過狹窄可實現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流,，相比于外引流膽汁流失更少,，對腸道功能影響較小,，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過狹窄段同樣可以實現(xiàn)內(nèi)引流,，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法,。此外，PTCD術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管植入I粒子行進一步放射治療同樣在臨床上有一定療效,。

　?、凇⒓毙曰撔阅懝苎椎哪懙罍p壓：急性化膿性膽管炎（AOSC）嚴重威脅著患者生命,，其最常見病因為膽管結(jié)石,，其次為腫瘤。一旦確診,，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力,。PTCD、EBD或手術(shù)治療均可解除膽道梗阻,，實現(xiàn)膽道減壓,，達到治療目的。其中PTCD可使不少高危,、高齡,、無法耐受手術(shù)的患者渡過危險期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件,，從而大大降低擇期手術(shù)的病死率,，因其操作相對簡單、損傷小,、療效值得肯定等優(yōu)點,，PTCD對AOSC的治療值得推廣。

　?、?、膽道疾病的術(shù)前準備：膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良,、黃疸,、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎,、胰腺炎等表現(xiàn),，而這些可能推遲手術(shù)時間并影響手術(shù)的結(jié)果。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積,、改善肝功能,、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準備時間。

　?、?、利用PTCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)（PTCS）為無法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4～6周時間形成成熟的纖維竇道,。

　　根據(jù)以上內(nèi)容,，參照PTCD2010年的質(zhì)量改進指南，總結(jié)其適應(yīng)證：（1）惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療,；（2）良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓,；（3）膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準備,；（4）需經(jīng)皮膽道入口行支架植入,、狹窄膽道擴張、結(jié)石或異物取出,、近距離放射治療,；（5）需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。

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　　PTCD介入治療步驟：①.術(shù)前完善相關(guān)檢查,，禁食4h,；②.術(shù)前15mn可給予嗎啡10mg肌內(nèi)注射；③.患者仰臥于檢查床上,，局部消毒鋪巾,；④.穿刺點在腋中線肋膈角下方兩個肋間隙或劍突下處；⑤.在選定肋間隙下一肋的上緣屏氣后進針,；⑥.針頭朝向T11-12椎體方向進針至脊柱旁2cm處,；⑦.抽吸見到膽汁或注射造影劑顯示膽道；⑧.經(jīng)穿刺針套管將J形導(dǎo)絲引入膽管,；⑨.沿導(dǎo)絲置入引流管使側(cè)孔全部在膽管內(nèi),；⑩.若需置入內(nèi)引流管時，將導(dǎo)絲通過狹窄段,，將塑膠內(nèi)管沿導(dǎo)絲推進直至該內(nèi)管恰好位于狹窄段,；?.支架置入時沿導(dǎo)絲引入金屬支架釋放系統(tǒng)準確釋放于狹窄段，撤出輸送器后再置入外引流管保留12天,；?.術(shù)后24h內(nèi)嚴密觀察患者的生命體征和有無腹部癥狀,；?.單純外引流者每天膽汁流出量在400~2500mL之間，必要時用生理鹽水沖洗引流管,。

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　　并發(fā)癥：

　?、佟⒍氯兔撐唬寒斠鞴芤饕和蝗粶p少或未見引流液,，黃疸復(fù)發(fā),，應(yīng)考慮引流管堵塞或脫位。血塊、感染灶,、腫瘤生長是常見堵塞原因,。當引流管堵塞時，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒蠡爻橐话憧梢越鉀Q,。但阻塞常常發(fā)生在患者出院后的家中,，因此導(dǎo)管沖洗應(yīng)包括在日常家庭護理中。對于脫位,，預(yù)防重于處理,。應(yīng)仔細牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓,，最好不要將引流管固定于床邊,，向患者及家屬反復(fù)強調(diào)引流管脫位的危險性，家庭護理至關(guān)重要,。當需要長時間帶管時,，患者普遍認為劍突下插入的導(dǎo)管比右側(cè)的導(dǎo)管相對舒適。

　?、?、出血：一般長期梗阻性黃疸的患者凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血,，由于肝臟是實質(zhì)性器官,，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的出血可不需處理；但經(jīng)擴張器擴張竇道,、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血,。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進入腹腔,，不易被發(fā)現(xiàn),。為防止出血患術(shù)前要充分結(jié)合影像學(xué)檢查，設(shè)計合適的穿刺路線,，置入引流管時應(yīng)在透視下調(diào)整到對膽道低張力的位置,，卷曲的頭端置于初級膽道或腸道內(nèi)，術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測血壓,，膽道出血使用止血藥物后一般可治愈,，必要時可進行肝動脈栓塞治療。

　?、?、感染和發(fā)熱：膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時間過長,、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細菌引發(fā)感染,，如果出現(xiàn)菌血癥及敗血癥須規(guī)范使用抗生素治療,，逆行膽道感染須定期更換引流管，沖洗膽道,。

　?、堋⑵渌l(fā)癥：胃腸道功能紊亂也是常見的并發(fā)癥,。膽汁內(nèi)大量的膽鹽,、膽汁酸等對維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂,，脂溶性維生素缺乏,，腸蠕動減緩延滯等。膽汁回輸可減少此并發(fā)癥的發(fā)生,。此外PTCD還有膽汁漏致膽汁性腹膜炎（需要重新調(diào)整引流管位置）,、氣胸、膽瘺,、膿毒癥,、膽心反射,、心肌梗死,、肺炎、腎衰竭等許多的并發(fā)癥,。