20**-**-**上腹部彩超示雙腎肝多發(fā)囊腫，肝實質鈣化灶形成，膽囊萎縮,，左腎多發(fā)結石，巨牌,，20**-**-**彩超一心臟二尖瓣、三尖瓣,、主動脈瓣,、肺動脈瓣輕度返流左室順應性下降、左室收縮功能測值正常,，20**-**-**CT平掃及增強掃描1.肝大,、巨脾，脾門區(qū)血管迂曲擴張,，門靜脈增粗,。2.肝實質內多發(fā)低密度影，考慮肝囊腫可能性大,，建議追查,。3.脾臟下極內側份稍低密度影性質待定，血管瘤?炎性病灶?延遲強化的正常脾實質?其它,，需結合相關檢查,。4.肝實質內鈣化灶。5.左腎多發(fā)結石,。6.胰管稍擴張,，原因待查。B**副主任醫(yī)師查看病人后指示:發(fā)現(xiàn)牌大10余年入院,，既往有因“青光眼”于20**年行手術治療(具體術式不詳),，現(xiàn)左眼失明。根據(jù)患者病史癥狀,、體征及輔助檢查,，遂目前診斷:巨脾，指示:1完善相關檢查,，2.必要時行手術或介入手術。遵執(zhí),。

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　　20**年**月**日08:21副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　剛T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者全身乏力，無腹痛,，腹瀉,，無惡心嘔吐,，無寒戰(zhàn)發(fā)熱等不適，大小便可,。體查:腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左側腹部可捫及腫大脾臟，甲乙線:16cm,，甲丙線:17.5cm,，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛,，無反跳痛,，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及,，墨菲氏征明性,，未觸及液波震顫，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈,，腸鳴音正常，未聞及金屬音及氣過水音,，震水音(-),，未聞及血管雜音，T**副主任醫(yī)師查看病人后認為:患者因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院,，既往有“青光眼”于20**年行手術治療,，現(xiàn)左眼失明，根據(jù)悲者病史+癥狀體征及輔助檢查,，遂目前診斷:巨脾,，診斷明確，建議:1.完善相關檢查,，2.必要時行手術或介入手術,。遵執(zhí)。

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　　 20**年**月**日08:24術前小結：

　　患者Z**,，男,，75歲，因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院,，體查:神志清楚,，查體合作,。全身皮膚無黃染，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,，心率82次/分，律齊,，無雜音,，腹平，未見胃腸形及蠕動波,，未見腹腹靜脈曲張,，腹軟，左側腹部可捫及腫大脾臟,，甲乙線:16cm,，甲丙線:17.5cm，丁戊線:+2cm,，全腹無壓痛,，無反跳痛，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及,，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈，腸鳴音正常,，未聞及金屬音及氣過水音,，震水音(-)，未聞及血管雜音,。血常規(guī):淋巴細胞數(shù)0.60*10°/L單核細胞數(shù)0.61*10°/L,，嗜堿性粒細胞數(shù)0.08*10L，中性粒細胞百分比80.6%,，淋巴細胞百分比8.6%,，嗜堿性粒細胞百分比1.1%，紅細胞數(shù)1.47*10幾L,，紅細胞壓積12.2%,，平均紅細胞血紅蛋白含量25.2pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度303g/L,，紅細胞體積分布寬度-SD76.9fL,，紅細胞體積分布寬度CV26.4%，血小板數(shù)35*10L,，白細胞數(shù)6.99*10°/L,，肝功能:總蛋白55.4g/L，白蛋白35.6g/,，球蛋白19.8g/,，直接膽紅素8.3umol/L，總膽汁酸11.5umo1/,，谷丙轉氨酶3.30/L,，腎功能5項:肌酐116.3umol/，尿酸632umol/L,，胱抑素C2.34mg/,，B2-微球蛋白6.90mg/L，20**-**-**DR-立,、臥位腹部1,、心肺膈平片未見明顯異常。2,、胸椎退行性變,。3、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻,。4,、腰椎退行性變。20**-**-**彩超肝,、膽,、脾、胰,、雙腎肝多發(fā)囊腫肝實質鈣化灶形成膽囊萎縮左腎多發(fā)結石巨脾,。