20**-**-**CT平掃及增強掃描1.肝大,、巨脾,，脾門區(qū)血管迂曲擴張，門靜脈增粗,。2.肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影,，考慮肝囊腫可能性大,，建議追查。3.脾臟下極內(nèi)側(cè)份稍低密度影性質(zhì)待定,，血管瘤?炎性病灶?延遲強化的正常脾實質(zhì)?其它,，需結(jié)合相關(guān)檢查。4.肝實質(zhì)內(nèi)鈣化灶,。5.左腎多發(fā)結(jié)石,。6.胰管稍擴張，原因待查,。遂目前診斷:1,、巨脾2、脾亢3,、重度貧血4,、輕度腎功能不全，牌亢有介入手術(shù)指征,，擬今上午在局麻下行介入下脾栓塞術(shù),。向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能的風(fēng)險，強調(diào)術(shù)中出血，術(shù)后脾膿腫,、發(fā)熱可能,，其表示理解并同意手術(shù)，簽字為證,。

　　6

　　 20**年**月*9日12:50術(shù)后首次病程記錄：

　　患者于今上午局麻下行“介入下脾部分栓塞術(shù)”,，術(shù)中見脾實質(zhì)充填影呈巨脾，予以栓塞顆粒經(jīng)微導(dǎo)管栓塞脾動脈,，栓塞后脾動脈造影示原脾臟實質(zhì)顯影減少55-65%,。手術(shù)順利，麻醉滿意,，術(shù)畢安返病房,。

　　術(shù)后診斷:1、巨脾2,；脾亢,；3、重度貧血,；4,、輕度腎功能不全。

　　術(shù)后處理:1.注意生命體征及腹部情況,；2.補液等治療,；3.穿刺口換藥。

　　7

　　20**年**月*0日08:30副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第一天,，剛隨T**副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房,，患者訴左上腹疼痛，無惡心,、嘔吐,，無畏寒發(fā)熱。體查:右下肢傷口未見明顯滲血,，腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左上腹壓痛，無反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈,，腸鳴音正常,。(急)血常規(guī):白細胞數(shù)15.44810，中性粒細胞數(shù)1176*10°/,，單核細胞數(shù)0.63*10°/L,，嗜堿性粒細胞數(shù)0.09*10°/L，中性粒細胞百分比76.1%淋巴細胞百分比18.4%,，紅細胞數(shù)2.23*10幾,，血紅蛋白60g/L，紅細胞壓積19.6%,，平均紅細胞血紅蛋白含量26.8pg,，平均紅細胞血紅蛋白濃度305g/，紅細胞體積分布寬度SD80.4f,，紅細胞體積分布寬度CV24.5%,，血小板數(shù)50*10/L，血小板分布寬度17.9L,，大血小板細胞數(shù)15*10/L,，血紅蛋白、血小板較前升高,。T**副主任醫(yī)師查看病人后認為:患者為巨脾介入下栓塞后,，給予其抗感染、激素補液等治療,，密切觀察腹部及生命體征,。遵執(zhí)。

　　8

　　20**年**月*1日09:06副主任醫(yī)師查房記錄：

　　術(shù)后第二天,，剛隨B**副主任醫(yī)師查房,，患者訴左上腹疼痛，無惡心,、嘔吐,，無畏寒發(fā)熱。體查：右下肢傷口未見明顯滲血,，腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，左上腹壓痛較前好轉(zhuǎn),，無反跳痛，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及,，墨菲氏征陰性，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常肝區(qū)無叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈,，腸鳴音正常。B**副主任醫(yī)師查看病人后認為:患者為巨脾介入下栓塞后,，給予其抗感染,、激素補液等治療，密切觀察腹部及生命體征,。遵執(zhí),。