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　　出院記錄：

　　入院時間:20**年**月*4日08:56

　　出院時間:20**年**月*9日08:45

　　住院天數(shù):15天

　　入院診斷:巨脾

　　入院情況:患者Z**,，男,，75歲,。因發(fā)現(xiàn)脾大10余年入院,。查體:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚,，查體合作,。全身皮膚無黃染,，雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,，心率82次/分，律齊,，無雜音,，腹平，未見胃腸形及蠕動波,，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟，左側(cè)腹部可捫及腫大牌臟,，甲乙線:16cm,，甲丙線:17.5m，丁戊線:+2cm，全腹無壓痛,，無反跳痛,，未捫及腹部包塊，肝牌肋下未觸及,，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫，肝濁音界正常,，肝區(qū)無叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛移動性濁音陰性，膀胱不充盈,，腸鳴音正常,，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-),，未聞及血管雜音,。雙下肢無水腫

　　診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)檢查，血型0(+)血脂6項:高密度脂蛋白膽固醇0.58m01/L,，載脂蛋白A10.62g/,，載脂蛋白B0.26g/，(急)葡萄糖:葡萄糖測定7.11mol/,，(急)電解質(zhì)EA:鈣2.06molL,，(急)肝功能:直接膽紅素7.2umol/L，總膽汁酸13.0 H mol/L,，(急)腎功能5項:尿素氮8.88mol/,，肌酐123.3umol/，尿酸73pmol/,，胱抑素C2.60g/,，B2-微球蛋白7.66g/，(急)凝血功能7項:抗凝血酶II79.8%,，(急)C反應(yīng)蛋白測定(CRP):C反應(yīng)蛋白8.76mg/L,，(急)血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)1.70*10/，中性粒細(xì)胞數(shù)9.76*10°/,，淋巴細(xì)胞百分比1.6%嗜堿性粒細(xì)胞百分比1.9%,，血紅蛋白50g/，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量25.9pg,，血小板數(shù)46*10幾L,，心電圖示:正常心電圖。20**-**-*4DR立,、臥位腹部1,、心肺膈平片未見明顯異常,。2、胸椎退行性變,。3,、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻。4,、腰椎退行性變,。20**-**-*4DR一胸部(正側(cè)位)1、心肺膈平片未見明顯異常,。2,、胸椎退行性變。3,、立臥位腹部平片未見明顯胃腸道穿孔及梗阻,。4、腰椎退行性變,。20**-**-*5彩超一肝膽,、脾、胰,、雙腎肝多發(fā)囊腫肝實(shí)質(zhì)鈣化灶形成膽囊萎縮左腎多發(fā)結(jié)石巨脾,；20**-**-*5彩超一心臟尖瓣、三尖瓣,、主動脈瓣,、肺動脈瓣輕度返流左室順應(yīng)性下降,、左室收縮功能測值正常,；20**-**-*4CT平掃及增強(qiáng)掃描1.肝大、巨脾,，脾門區(qū)血管迂曲擴(kuò)張,，門靜脈增粗。2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度影,，考慮肝囊腫可能性大,，建議追查。3.脾臟下極內(nèi)側(cè)份稍低密度影性質(zhì)待定,，血管瘤?炎性病灶?延遲強(qiáng)化的正常脾實(shí)質(zhì)?其它,，需結(jié)合相關(guān)檢查。4.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶,。5.左腎多發(fā)結(jié)石,。6.胰管稍擴(kuò)張，原因待查,；20**年**月*9日局麻下行“介入下脾部分栓塞術(shù)”,，術(shù)后今抗感染,、補(bǔ)液等治療。

　　出院情況:患者未訴特殊不適,，無惡心,、嘔吐，無畏寒發(fā)熱,。體查:腹平,，未見胃腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張,，腹軟,，全腹無壓痛，無反跳痛,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性,，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常，肝區(qū)無叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性，膀胱不充盈,，腸鳴音正常,。

　　出院診斷:1、巨脾2,、脾亢3,、重度貧血4、輕度腎功能不全

　　出院醫(yī)囑:1.注意飲食,，勿食辛辣,、油膩、粗糙食物,，保持大便通暢,；2.出院后5-7天復(fù)查血常規(guī)、腹部B超,；3.出院后擇期于我科再次行介入下脾部分栓塞術(shù),；4.不適隨診。