#第四十七章天道好輪回,！

　　有了心超的這個(gè)結(jié)果,，病人的診斷也就變得更加有意思一些了,。

　　許暉還有些猶豫是不是要推翻自己的診斷，林伊然卻又說道,。

　　“另外,，病人體格檢查也沒有肝大的征象?！?p>　　她說完之后就在一旁笑瞇瞇地看著許暉頭疼的樣子,。

　　許暉扶著額頭，卻是感覺更加糾結(jié)了,。

　　他當(dāng)然聽明白了林伊然話中的意思,。

　　右心衰的常見體征有頸外靜脈體征（肝頸靜脈返流、頸靜脈怒張）,，肝大,，水腫，胸腹水,，心臟體征等,。

　　但這些體征并非上帝隨機(jī)的抽獎(jiǎng)，抽中哪個(gè)就是哪個(gè),。

　　而是有著一定的發(fā)展規(guī)律,，是隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)的,。

　　而水腫的征象恰恰大部分情況下是排在了肝大的后面,。

　　如果按照他本來的猜想,，病人心衰造成的胸水，而且壓迫到肺部,，導(dǎo)致了呼吸困難,。

　　這種情況顯然是水腫已經(jīng)很嚴(yán)重了。

　　但是還沒有肝大的表現(xiàn),，就有些說不太通了,。

　　不過許暉想了想，卻還是找到了另外一種可能性,。

　　患者并非只有一個(gè)病因,。

　　全身水腫的癥狀不只是心衰一個(gè)因素在起作用，而是多種因素疊加的效果,。

　　這樣的話,，水腫發(fā)生在肝大之前也就說的通了。

　　當(dāng)然,，也有可能更加簡單粗暴一點(diǎn),。

　　病人本來就屬于統(tǒng)計(jì)學(xué)中被忽視的那一少部分人。

　　“患者有肺水腫或者眶周水腫嗎,？”

　　“胸片沒有提示有肺水腫,。”

　　林伊然手中的病歷被翻的“嘩嘩”作響,。

　　“眶周水腫這里面沒有提到,。”

　　眶周水腫是腎源性水腫的一個(gè)較為特征的表現(xiàn),。

　　雖然沒有得到自己想要的答案,，不過許暉暫時(shí)還是假定患者同時(shí)有心衰和腎臟的問題。

　　還有一件事情也需要再確認(rèn)一下,。

　　“患者胸水的檢查結(jié)果怎么樣,？”

　　“白細(xì)胞320*10^ 6/L，淋巴細(xì)胞80%,，中性粒細(xì)胞20%,，白蛋白12g/L，腺苷脫氫酶（ADA）1.8U/L,，LDH42.4U/L,，腫瘤指標(biāo)正常?！?p>　　許暉把數(shù)值記在了旁邊,，剛想翻翻書找找正常值范圍，就又聽見林伊然說道,。

　　“這應(yīng)該是漏出液,?！?p>　　許暉扭頭看過去，正好看見林伊然手中舉著病歷,，眼睛之中滿是笑意,。

　　“我只是……”

　　許暉的手悻悻地縮了回來。

　　這部分的內(nèi)容他倒是真的有些沒記太清,。

　　當(dāng)然,，在林伊然面前他是不可能承認(rèn)的。

　　“剛剛恰好有些忘記了,?！?p>　　“對(duì)，就是這樣,?！?p>　　“那你現(xiàn)在肯定記起來了吧！”

　　林伊然裝作恍然大悟的樣子,。

　　“……”

　　還能不能好好地做朋友了,！

　　“當(dāng)然！”

　　許暉干咳了一聲,，連忙轉(zhuǎn)移話題,。

　　“那看來病人還是心衰的可能性大一些了?！?p>　　所謂的漏出液由胸內(nèi)靜水壓和滲透壓失衡所致,，發(fā)生于充血性心力衰竭(congestive heart failure， CHF),、腎病或胸膜腔外的疾病,，后者包括來自腹膜腔、腦脊髓腔或腹膜后間隙的液體移動(dòng),，或者來自于醫(yī)源性原因,，比如輸注晶體液的中心靜脈導(dǎo)管移位至縱隔或胸膜腔中。

　　這也算是佐證了許暉剛剛的想法,。

　　不過還是有一些疾病需要鑒別診斷,。

　　“患者甲功（甲狀腺功能）怎么樣？”

　　“沒說,，”林伊然從病歷后面探出頭來,，“不過上面寫的是凹陷性水腫?！?p>　　甲狀腺功能減退可伴有水腫,，不過是非凹陷性。

　　這種可能也被排除了。

　　“還有……”

　　許暉想了想,，又在紙上的鑒別診斷中添了一個(gè)疾病,。

　　“心包炎?！?p>　　不過隨后又是劃了一道,。

　　心包炎包括急性心包炎或慢性縮窄性心包炎,。

　　前者心影（心臟在胸部平片上的輪廓）會(huì)有擴(kuò)大,，并且呈現(xiàn)一個(gè)燒瓶的形狀。

　　而后者則會(huì)有心包增厚和鈣化的表現(xiàn),。

　　CT上都可以很容易地判斷出來,。

　　而患者的CT并沒有提示這一點(diǎn)。

　　也就先排除了,。

　　這樣找了一圈下來,，又算是回到了起點(diǎn)。

　　患者還是心衰的可能性最大一些,。

　　不過對(duì)病人的診斷到這里也并沒有結(jié)束,。

　　心衰只是一組臨床綜合征，它是患者出現(xiàn)這些癥狀的一個(gè)原因和總結(jié),。

　　但同時(shí),，也是患者本身疾病發(fā)展的一個(gè)結(jié)果。

　　而找出心衰的原因,，也是其診療的重點(diǎn),。

　　心衰的發(fā)病因素有很多，不過最常見的還是……

　　“患者有高血壓,，冠心?。俊?p>　　“問題來了,?！?p>　　許暉不知道是不是錯(cuò)覺，他總感覺林伊然的語氣中竟然好像還有幾分興奮,。

　　“患者的血壓一直正常,，之前也沒有出現(xiàn)過胸痛的癥狀?！?p>　　“心電圖也沒有什么異樣的表現(xiàn),。”

　　“那,，淀粉樣變性,？”

　　“心超應(yīng)該有特征性的表現(xiàn)。”

　　“那就是,，瓣膜異常,？”

　　許暉這話說出來卻是連自己都不信。

　　二尖瓣返流確實(shí)會(huì)有可能導(dǎo)致心衰,。

　　但二尖瓣返流導(dǎo)致的也是左心衰,，會(huì)先出現(xiàn)肺淤血，然后病情進(jìn)展才會(huì)有右心衰體循環(huán)淤血的表現(xiàn),。

　　更何況,，心超上顯示的只是輕度二尖瓣返流。

　　還不至于會(huì)引起心衰,。

　　診斷到了這里算是進(jìn)到了一個(gè)死胡同,。

　　許暉在紙上寫寫畫畫，苦思冥想了好長時(shí)間,，卻也沒有找到其中的關(guān)鍵,。

　　他有些煩悶地靠在椅子上，扭頭一看,，卻突然發(fā)現(xiàn)林伊然還在饒有趣味地看著自己,。

　　他心中突然有些疑惑。

　　林伊然可從來不會(huì)在診斷的時(shí)候露出這種輕松的表情,。

　　除非她……

　　“你想到病人的診斷了,？”

　　“當(dāng)然！”

　　林伊然開心地說道,。

　　這還是她第一次搶在許暉的前面診斷出病人的疾病,，心情自然是極好。

　　當(dāng)然,，什么病歷還在她手上都沒給許暉看過這種“小”事情,，自然是被她忽略了。

　　“什么??？”

　　許暉有些好奇。

　　“不告訴你,！”

　　林伊然輕輕哼了一聲,。

　　不過她還是說道。

　　“提醒你一下,，這個(gè)病人可是酗酒的習(xí)慣,。”

　　酗酒,？

　　林伊然的話反而讓許暉更加疑惑了,。

　　難道是肝有問題,？

　　不應(yīng)該啊，沒有肝大,，也沒有腹水啊,。

　　林伊然看見許暉還在糾結(jié)的樣子，心中就感到一陣暢快,。

　　讓你原來老“嘲笑”我,！

　　她還覺得不解氣，又模仿著許暉的語氣,，笑著說道,。

　　“其實(shí)吧，這個(gè)病人的診斷還是挺簡單的,！”