1

　　看到這個標(biāo)題,，大家是不是都好奇的點(diǎn)擊進(jìn)來了,，哈哈哈,。

　　畢竟聽見這個詞,，大家都感覺很受用的，估計(jì)有些把持不住的人心臟都會突突的亂跳起來,。

　　那么為什么要小心肝呢,？

　　2

　　肝臟是身體內(nèi)以代謝功能為主的一個器官。肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,，位于人體中的腹部位置,，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方,，胃的上方,。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達(dá)1.5公斤（約在1-2.5公斤之間,；另一說1-1.6公斤）,，為一紅棕色的V字形器官。

　　肝臟的重要功能：

　?。?）,、從集體代謝的角度上分析，具有以下功能：①.維生素代謝,。多種維生素,，如A,、B、C,、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān),。肝臟明顯受損時(shí)，可繼發(fā)維生素A缺乏而出現(xiàn)夜盲或皮膚干燥綜合癥等,。②.激素代謝,。肝臟參與激素的滅活。肝功能長期受損時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào),，可有性欲減退,、腋毛、**稀少或脫落,、陽痿,、睪丸萎縮、男性乳房發(fā)育,、女性月經(jīng)不調(diào),、出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣等。③.肝臟通過神經(jīng)及體液的作用參與水的代謝過程,，抵消腦下垂體后葉抗利尿激素的作用,，以保持正常的排尿量。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用,，又是重要的熱能供給器官,。

　　（2）,、分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時(shí)內(nèi)制造膽汁約一升,，經(jīng)膽管運(yùn)送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能,，以促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收,。

　　（3）,、解毒功能：外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì),，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外,。

　?。?）、有關(guān)血液方面的功能：胎兒時(shí)肝臟為主要造血器官,，至成人時(shí)由骨髓取代,，造血功能停止，但在某些病理情況下其造血功能恢復(fù),。另外,，幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造,。在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中，肝臟起著重要的調(diào)節(jié)作用,。因此肝功能破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行,，肝功能衰竭者常有嚴(yán)重的出血。

　　中醫(yī)認(rèn)為：肝與膽相為表里,，開竅于目,，肝主藏血，膽主疏泄,，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能,。《素問·五臟生成》：“肝之合筋也,，其榮爪也,。”肝又為將軍之官,，主謀慮,。

　　3

　　肝臟血液供應(yīng)非常豐富，肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%,。成人肝每分鐘入肝血流量有1500-2000ml,。肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，內(nèi)含豐富的氧和營養(yǎng)物質(zhì),，供給肝臟的物質(zhì)代謝,，其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，壓力較門靜脈高30～40倍,。門靜脈是肝的機(jī)能血管,，其血量占肝血供的70%～80%,，壓力較低,，其血液富含來自消化道及胰腺的營養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)流經(jīng)竇狀隙時(shí),，即被肝細(xì)胞吸收,，再經(jīng)肝細(xì)胞加工，一部分排入血液供機(jī)體利用,，其余暫時(shí)貯存在肝細(xì)胞內(nèi),，以備需要時(shí)利用。

　　如果這么重要的臟器突然破裂大出血會怎么樣呢,？

　　4

　　創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見的急癥之一,，肝損傷最可怕的就是大出血，如果患者有失血性休克的癥狀,，休克患者在半小時(shí)內(nèi)得不到有效救治,，90%的患者會死亡,。

　　如果面對一個這樣的患者，我們應(yīng)該可以積極地做些什么呢,？

　　5

　　ICU又來事情了,，Z大爺從高處不慎墜落摔傷，被急診科抬送收入ICU,，介入科不可避免又充當(dāng)“救火隊(duì)員”參與急會診,。

　　查看病歷如下：

　　一、主訴：摔傷致右上腹痛3小時(shí),。

　　二,、現(xiàn)病史：患者本人訴3小時(shí)前在4-5米高處不慎墜落，右側(cè)腰腹部先著地,，跌傷當(dāng)時(shí)感右側(cè)腹部疼痛明顯,，持續(xù)性，無皮膚損傷出血,，無意識障礙,、肢體活動障礙，無胸悶,、氣促,，無嘔血、血便,，患者立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，行腹部CT平掃提示肝破裂，予以輸液治療(具體不詳)并緊急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療,，急診行腹部CT增強(qiáng)掃描提示肝破裂傷并腹腔及盆腔積液,、積血，予以補(bǔ)液治療以“創(chuàng)傷性肝破裂”收住我科重癥監(jiān)護(hù)治療,，患者起病急,，精神一般，未進(jìn)食,。

　　三,、病例特點(diǎn)：

　　(1)、Z**,，男,，61歲。

　　(2),、臨床表現(xiàn)：摔傷致右上腹痛3小時(shí),。

　　(3)、既往：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療,。

　　(4),、體查：T36.6°C,，P77次/分，R20次/分,，BP118/80mmHg,，急性痛苦面容，神志清楚,，查體合作,。全身皮膚無黃染，雙側(cè)胸廓對稱,，右側(cè)第9,、10肋肋骨壓痛，余肋骨無壓痛,，右側(cè)雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音，心率77次/分,，律齊,，無雜音，腹部平坦,，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕,，愈合良好，腹軟,，上腹部壓痛,，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯,，未捫及腹部包塊,，肝脾肋下未觸及，未觸及液波震顫,，肝濁音界正常,，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陰性,，膀胱不充盈,，腸鳴音3-4次/分,，未聞及金屬音及氣過水音，震水音(-),，未聞及血管雜音,。雙下肢無水腫。

　　(5),、輔助檢查：全腹部C平掃增強(qiáng)示“考慮肝破裂傷并腹腔積液,、積血”,，與外院CT平掃片對比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石,，雙腎囊腫,；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折,。

　　四,、診斷依據(jù)：

　　(1)、肝破裂：摔傷致右上腹痛3小時(shí),，腹軟,，上腹部壓痛，以右上腹部為甚,，全腹部C平掃增強(qiáng)示“考慮肝破裂傷并腹腔積液,、積血；

　　(2),、頭面部軟組織挫傷：摔傷致患者右側(cè)額部見一長約4cm皮膚破口,，見血痂覆蓋；

　　(3),、右側(cè)第9肋骨骨折：右側(cè)第9,、10肋肋骨壓痛，全腹部CT掃描示右側(cè)第9肋骨骨折,；

　　(4),、右腎結(jié)石：全腹部CT掃描示右腎結(jié)石；

　　(5),、雙腎囊腫：全腹部CT掃描平掃示雙腎囊腫,；

　　(6)、右側(cè)胸腔積液：全腹部CT掃描示右側(cè)胸腔少量積液,；

　　(7),、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后：既往病史，診斷明確,。

　　五,、病例分型：D型。

　　六,、診療計(jì)劃：

　　(1),、外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理,，陪人陪伴,；

　　(2)、完善相關(guān)檢查，肝腎功能,、三大常規(guī)等,；

　　(3)、絕對臥床休息,，禁食,、止血、補(bǔ)液等對癥支持處理,；

　　(4),、告病危，入ICU,，請相關(guān)科室會診,，監(jiān)測生命體征，急診手術(shù),。

　　6

　　ICU值班醫(yī)生當(dāng)即組織搶救,，開放靜脈通道，完成頸內(nèi)靜脈置管術(shù),，快速大量補(bǔ)液抗休克治療,，吸氧、心電監(jiān)測,、下胃管,，置導(dǎo)尿管，抽血急查,，搶救爭分奪秒!同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備,，聯(lián)系腹部外科和介入科緊急會診，聯(lián)系血庫準(zhǔn)備大量輸血,。

　　我接到ICU電話立即跑步前進(jìn)趕去會診,，從病房電腦系統(tǒng)調(diào)閱全腹部CT增強(qiáng)掃描可以看見Z大爺?shù)母斡胰~破裂得一塌糊涂，好比一塊豆腐摔在地上的感覺,，動脈期可見肝右葉破裂處多量造影劑溢出肝包膜外,，腹腔內(nèi)可見大量液體密度影，緊急查看病人情況,，Z大爺急性痛苦病容躺在床上,，P96次/分，BP90/70mmHg,，入院時(shí)HGB106g/L,，現(xiàn)急查HGB為90g/L，心率加快,，血壓和血紅蛋白均在下降,，說明破裂的肝臟仍在活動性出血，ALT433U/L,，AST440/L,，CK419U/L，LDH674U/L,，MYO569ng/ml,，F(xiàn)BG-c1.1g/L，提示肝功能受損,，凝血因子嚴(yán)重消耗,，生命危在旦夕！

　　7

　　外科會診意見：患者現(xiàn)診斷為閉合性腹部外傷,，肝右葉粉碎性損傷,，腹腔積血，肝功能不全,，患者現(xiàn)病情危重,，肝損傷情況復(fù)雜，行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大,，建議患者行介入栓塞治療,，為轉(zhuǎn)院或請上級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)爭取機(jī)會。

　　介入科會診意見：查看臨床資料,，綜合分析可診斷為閉合性腹部外傷,，肝右葉粉碎性損傷，腹腔積血,，肝功能不全,，病情危重，有介入治療指征,，建議先行介入治療,，若介入效果欠佳，肝創(chuàng)面繼續(xù)出血,，可急診行外科手術(shù)治療止血,。

　　8

　　立即召集患者家屬常規(guī)簽署授權(quán)委托書和介入手術(shù)同意書，因我曾經(jīng)多次完成過肝破裂出血的病例均取得良好的效果和轉(zhuǎn)歸,，所以談話的態(tài)度很堅(jiān)決果斷,，當(dāng)然相關(guān)的介入手術(shù)并發(fā)癥也是必須強(qiáng)調(diào)的，迫于Z大爺目前極為危重的病情,，醫(yī)患雙方都別無選擇,，只能遵循規(guī)范的診療流程來執(zhí)行。

　　對于無法預(yù)知的治療結(jié)果,，有時(shí)候我們也只能盡人事聽天命,，盡力而為。

　　9

　　醫(yī)患雙方達(dá)成共識意味著驚心動魄的戰(zhàn)斗發(fā)起了總攻。你既生命相托,，我定全力以赴,！

　　術(shù)前準(zhǔn)備立即執(zhí)行！Z大爺被迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到了介入手術(shù)室,。

　　介入手術(shù)經(jīng)過：全麻下患者仰臥位于DSA臺上,，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動脈 Seldinger穿刺成功后置入5F導(dǎo)管鞘,，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腹腔干,、肝總動脈、脾動脈,、胃十二指腸動脈明顯異常,，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝左動脈，將導(dǎo)管固定于肝左動脈然后用一瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝左動脈,，保留其它動脈分支主干,，栓塞滿意，0.035導(dǎo)絲引入5FRH導(dǎo)管至腸系膜上動脈,、肝右動脈造影示腸系膜上動脈發(fā)出肝右動脈,，其中遠(yuǎn)段分支可見多處云絮樣影劑溢出影，腸系膜上動脈其余分支未見異常,，將2.8F微導(dǎo)管超選擇至肝右動脈,，將導(dǎo)管固定于肝右動脈然后用兩瓶560-710um栓塞顆粒劑栓塞肝右動脈，保留其它動脈分支主干,，造影復(fù)查原肝右動脈中遠(yuǎn)段分支多處云絮樣造影劑溢出影消失,，栓塞滿意結(jié)束手術(shù)，拔管局部按壓包扎穿刺點(diǎn),，術(shù)畢患者安返病房,。

　　結(jié)論：肝破裂出血TAE術(shù)后。

　　術(shù)后醫(yī)囑：

　?、?、注意觀察右側(cè)股動脈穿刺點(diǎn)及右足背動脈搏動情況，右下肢體制動12小時(shí),；

　?、凇⒂杓訌?qiáng)護(hù)肝,、護(hù)膽,、抗感染、護(hù)胃,、護(hù)腎,、內(nèi)科止血,、補(bǔ)液及對癥支持治療；

　?、?、吸氧，監(jiān)測生命體征,。

　　10

　　術(shù)中Z大爺?shù)牟∏樵桨l(fā)危重了,，險(xiǎn)象環(huán)生,，在快速輸血治療下,，血壓仍一度最低降到了48/32mmHg，心率上升到123次/分,，周圍循環(huán)近乎衰竭,，ICU、麻醉科和介入科醫(yī)護(hù)人員緊密合作在介入手術(shù)室里展開了爭分奪秒的緊急搶救,，在大劑量去甲腎上腺素的強(qiáng)大升壓作用下終于把血壓暴力回升一直穩(wěn)定到肝動脈栓塞術(shù)完成,，真是命懸一線，不幸中的萬幸,。

　　那么如果血壓升不上來,，又當(dāng)如何？

　　11

　　術(shù)后第一天日常病程記錄：今為術(shù)后第一天隨Q**副主任醫(yī)師,、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚,，無四肢抽搐,，無發(fā)熱無嘔吐，感腹痛腹脹,，稍有頭暈及口干,，鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意,，生命體征較平穩(wěn),，右下肢動脈穿刺點(diǎn)未見出血，足背動脈搏動可,，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.15 ug/kg. min)作用下維持在100/65mmHg左右,，大便未解，小便量偏少,，24小時(shí)出入水量：入量3033m,，出量754ml，肛門未見排氣排便,。體查：T36.7℃,，R18次/分,，P65次/分，BP103/65mmHg,，神志清楚,，查體合作，全身皮膚無黃染,，雙側(cè)胸廓對稱,，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛,，余肋骨無壓痛,，雙肺呼吸音清對稱，未聞及干濕性啰音,，心率65次/分,，律齊，無雜音,，腹部平坦,，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好,，腹肌緊張,，上腹部壓痛，以右上腹部為甚,，反跳痛不明顯,，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陽性,，腸鳴音0-1次分，雙下肢無水腫,。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)大量積液,。今日血?dú)夥治霰O(jiān)測血色素情況較昨日無明顯下降。Q**,、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)注意神志及瞳孔變化,，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血,，受傷機(jī)制不詳注意保護(hù)頸椎予頸托固定，病情穩(wěn)定后完善頸椎CT或MRI,；②,、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施,，促進(jìn)痰液排出,，鼓勵咳嗽咳痰,，監(jiān)測呼吸情況動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況；③,、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍,，予進(jìn)食少量水分，使用胃腸動力藥物,，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超,，行腹腔穿刺術(shù)引流血性腹水，注意放液速度及量性質(zhì)情況,，隨時(shí)做好外科干預(yù)準(zhǔn)備,，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物，生長抑素減少內(nèi)臟血流,；④,、腎臟和液體控制液體量,，維持水電解質(zhì)酸堿平衡,，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑減輕容量負(fù)荷；⑤,、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11mmol/L,，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖；⑥,、繼續(xù)臥床休息,，右下肢制動，注意足背動脈搏動,；⑦,、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期復(fù)查血常規(guī),、肝腎功能,、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查；⑧,、向家屬交代病情及預(yù)后,，隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血、腹腔感染,，循環(huán)衰竭危及生命,，密觀病情變化。

　　12

　　日常病程記錄一：患者腹肌緊張腹內(nèi)壓24cmH20,，考慮肝破裂后腹腔積血,，床旁彩超示:腹腔盆腔內(nèi)大量積液，右側(cè)較左側(cè)多,。行腹腔穿刺置管引流術(shù),，過程如下：在彩超定位下積液量最多的麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏外下方1cm處為穿刺點(diǎn),，常規(guī)消毒皮膚、戴手套,、局部麻醉,，取Y型穿刺針帶負(fù)壓垂直皮膚刺入，進(jìn)針約6cm可抽出暗紅色血性液體,，靜置后不凝固,，以 Seldinger技術(shù)成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接無菌引流袋1個，消毒后敷料覆蓋穿刺口,，妥善固定,，術(shù)畢，術(shù)中順利患者生命體征平穩(wěn),，術(shù)后緩慢引流血性腹水,，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白。

　　日常病程記錄二：晚班查房,，患者神志清醒,，偶訴劍突下疼痛，無畏寒發(fā)熱,，未排大便,，尿量可。體查:T36.8℃,，R18次/分,，P65次/分，BP121/62mmHg,，神志清楚,，查體合作。腹腔引流管通暢,，見血性引流液,。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)5.92*10?/L，紅細(xì)胞數(shù)2.57*10??/L,，血紅蛋白80g/L,，紅細(xì)胞壓積24.9%，C反應(yīng)蛋白42.72mg/L,；凝血功能7項(xiàng)：纖維蛋白原1.25g/L,，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度25.80ug/m1，D二聚體＞10.00mg/L FEU,，抗凝血酶III81.9%,；心肌酶譜：肌酸激酶422.7U/L，乳酸脫氫酶409.2U/L,，肌紅蛋白496,，51ng/ml,；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶352.mU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶346.8U/L,，總蛋白50.4g/L,，白蛋白30.9g/L，球蛋白19.5g/L,，腹水常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)3804*10?/L,，李凡他試驗(yàn)(蛋白質(zhì)定性)2+，細(xì)胞總數(shù)2248804*10?/L,，夜班復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.26*10??/L,，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積22.0%,，白細(xì)胞數(shù)9.67*10?/L,，提示肝功能受損，低蛋白血癥,，失血性貧血,。晚班目前生命體征平穩(wěn)，引流管通暢,，見暗紅色液,，晚班繼續(xù)白班治療，密觀病情變化,。

　　13

　　術(shù)后第二天日常病程記錄：今為術(shù)后第二天，隨Q**副主任醫(yī)師,、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人，患者神志清楚,，無四肢抽搐,，無發(fā)熱無嘔吐，感腹痛腹脹,，稍有頭暈及口干,，肛門仍未見排氣排便。鼻導(dǎo)管吸氧,，氧飽和維持滿意,，生命體征較平穩(wěn)，右下肢動脈穿刺點(diǎn)未見明顯出血,，足背動脈搏動可,。血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.2ug/ kg. min)作用下維持在120/70mmHg左右。大便未解,，小便量可,，24小時(shí)出入水量：入量5222m1,，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水約2400ml,。體查：T37.5℃,，R19次/分，P72次/分,，BP120/70mmHg,，神志清楚，查體合作,。腹肌緊張,，上腹部壓痛，以右上腹部為甚,，反跳痛不明顯,，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陽性,，腸鳴音01次/分，雙下肢無水腫,。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前稍減少,，血常規(guī)示血色素?zé)o明顯下降。Q**副主任醫(yī)師,、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①、神經(jīng)系統(tǒng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及疃孔變化,，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血,；②、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法,，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施,，促進(jìn)痰液排出，鼓勵咳嗷咳痰,，監(jiān)測呼吸情況動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況,；③、繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍,，予胃腸動力藥物,，行灌腸治療促進(jìn)胃腸蠕動，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超,，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物,，生長抑素減少內(nèi)臟血流，今查肝脾動脈CTA，監(jiān)測腹部B超情況,；④,、腎勝和液體控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡,，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑堿輕容量負(fù)荷,；⑤、內(nèi)分泌維持患者血糖穩(wěn)定于6-11m1/L,，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖,；⑥、繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染,，定期復(fù)查血常規(guī),、肝腎功能、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查,；⑦,、向家屬交代病情及預(yù)后，有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血,、腹腔感染,，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化,。

　　14

　　術(shù)后第三天日常病程記錄：今為術(shù)后第三天,，隨Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人,，患者神志清楚，有低熱,，T38℃,，無畏寒寒戰(zhàn)，無四肢抽搐,，無惡心嘔吐，感腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn),，稍有頭暈及口干,，肛門已排氣，未排便,。鼻導(dǎo)管吸氧,，氧飽和維持滿意，生命體征較平穩(wěn),，右下肢動脈穿刺點(diǎn)未見明顯出血,，足背動脈搏動可。大便未解，小便量可,，24小時(shí)出入水量：入量4406ml,，出量5281ml，腹腔引流管引出暗紅色腹水約270ml,。體查：T38.0℃,，R20次/分，P83次/分,，BP127/75mmHg,，神志清楚，查體合作,，腹肌緊張,，上腹部壓痛，以右上腹部為甚,，反跳痛不明顯,，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陽性,，腸鳴音1-2次分，雙下肢無水腫,。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前稍減少,。Q**副主任醫(yī)師、G**副主任醫(yī)師,、L**住院醫(yī)師查看病人后指示：①,、神經(jīng)系統(tǒng)：適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意神志及瞳孔變化，排除顱內(nèi)遲發(fā)性出血,；②,、呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)翻身拍背及肺部磁熱療法，加強(qiáng)霧化等氣道濕化措施,，促進(jìn)痰液排出,，鼓勵咳嗽咳痰，監(jiān)測呼吸情況,，動態(tài)B超監(jiān)測了解胸腔積液情況,；③、消化系統(tǒng)：繼續(xù)奧美拉唑防治應(yīng)激性潰瘍,，給予流質(zhì)飲食,，拔除留置胃管，予胃腸動力藥物,，行灌腸治療促進(jìn)胃腸蠕動,，密觀腹腔情況動態(tài)監(jiān)測腹部B超，繼續(xù)使用護(hù)肝止血藥物，生長抑素減少內(nèi)臟血流,；④,、腎臟和液體：控制液體量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡,，血壓穩(wěn)定情況下適當(dāng)使用利尿劑減輕容量負(fù)荷,；⑤、內(nèi)分泌系統(tǒng)：維持患者血糖穩(wěn)定于6-11 mmol/L,，必要時(shí)使用胰島素持續(xù)泵入控制血糖,；⑥、其他：繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦防治感染,，定期復(fù)查血常規(guī),、肝腎功能、血?dú)夥治瞿δ艿葯z查,；⑦,、向家屬交代病情及預(yù)后，隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)肝臟大出血,、腹腔感染,，循環(huán)衰竭危及生命，密切觀察病情變化,。

　　15

　　日常病程記錄：晩班査房,，患者神志清楚，無四肢抽搐,，無發(fā)熱無嘔吐,，感腹痛腹脹，稍有頭暈及口干,，肛門已排氣,。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和維持滿意,，血壓在小劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素0.1 ug/kg. min)作用下維持在130/70mmHg左右,。大便未解，小便量可,。體查：T37.6℃,，R20次分，P78次/分,，BP131/69mmHg，神志清楚,，查體合作,。全身皮膚無黃染，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音清對稱,，未聞及干濕性啰音,，心率78次分，律齊,，無雜音,，腹部平坦，腹肌緊張,，上腹部壓痛,，以右上腹部為甚，反跳痛不明顯,，肝區(qū)叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性,，腸鳴音1-2次/分,，雙下肢無水腫。床旁B超監(jiān)測腹腔內(nèi)積液較前明顯減少,。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)10.50*?/L,，紅細(xì)胞數(shù)2.13*10??/L，血紅蛋白65g/L,，提示感染及貧血,，C反應(yīng)蛋白5580mg/L，提示感染,；凝血功能7項(xiàng)：纖維蛋白原1.35g/L,，纖維蛋白原降解產(chǎn)物濃度26.70ug/ml，D-二聚體＞10.00mg/L FEU,，抗凝血酶III76.9%,，提示凝血功能異常；腎功能5項(xiàng)：尿素氮10.00mmol/L,，提示腎功能異常,；心肌酶譜：肌酸激酶531.8U/L，乳酸脫氫酶903.4U/,，肌紅蛋白178.57ng/ml,，提示心肌酶異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶942.5U/L,，谷草轉(zhuǎn)氨酶1146.7U/L,，總蛋白52.8g/L，白蛋白33.9g/L,，球蛋白18.9g/L,，提示肝功能異常,，低蛋白血癥；胰功2項(xiàng)未見明顯異常,。上腹部CT增強(qiáng)掃描及肝動脈CTA與前片對比：肝右葉大片狀混雜影范圍大致同前,，其內(nèi)高密度影減少；腹腔積液(積血)較前明顯減少,；膽囊密度增高,，分層狀改變；雙側(cè)胸腔積液較前增多,；雙下肺肺挫傷較前明顯,，右側(cè)第9肋骨骨折同前；肝左右動脈及其分支未見明顯顯示,。彩超-肝,、膽、脾,、胰,、雙腎示肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，考慮：肝挫裂傷左腎囊腫,，右側(cè)胸腔積液,。晚班治療同前，加強(qiáng)護(hù)肝,、抗感染等相關(guān)治療,，維持生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測腹腔情況,，邀請相關(guān)科室會診協(xié)助治療,。

　　16

　　對于Z大爺肝破裂致命大出血的搶救有條不紊的進(jìn)行著，雖然病情無比的兇險(xiǎn),，但是我們畢竟安全度過了最困難的72小時(shí),，黑暗將留在永遠(yuǎn)的記憶里，曙光就在前方的路上,。

　　生命只有一次,，對于誰都是最寶貴的！

　　17

　　經(jīng)過ICU一周的飽和性搶救治療,，Z大爺病情穩(wěn)定,，達(dá)到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件。

　　出區(qū)記錄：

　　患者姓名：Z**,，性別：男,，年齡：61歲，轉(zhuǎn)入科室：腹部外科,。

　　主訴：摔傷致右上腹痛3小時(shí),。

　　既往史：5年前因雙側(cè)腹股溝疝行手術(shù)治療,。否認(rèn)其他病史，無藥物及食物過敏史

　　入?yún)^(qū)診斷：①,、肝破裂；②,、頭面部軟組織挫傷,；③、右側(cè)第9肋骨骨折,；④,、右腎結(jié)石；⑤,、雙腎囊腫,；⑥、右側(cè)胸腔積液,；⑦,、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后。

　　本區(qū)治療經(jīng)過：患者入?yún)^(qū)后積極完善相關(guān)檢查,，全腹部CT平掃示：肝右葉大片狀低密度影,，考慮肝挫傷，肝包膜破裂可能性大,，合并腹盆腔內(nèi)積液(積血),，與外院CT片對比腹盆腔積液(積血)較前增多；右腎結(jié)石,，雙腎囊腫,；右側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)第9肋骨骨折,。明確診斷,，予以告病危，心電監(jiān)護(hù),，持續(xù)氧氣吸入,，禁食，絕對臥床休息,，密觀病情變化:建立中心靜脈通路,，氨甲環(huán)酸止血、奧美拉唑護(hù)胃,、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療,；予以緊急預(yù)約備血輸血治療；請介入科會診,，完善術(shù)前準(zhǔn)備,，急診行介入血管栓塞止血治療,，術(shù)后繼續(xù)止血、預(yù)防感染,、護(hù)胃,、護(hù)肝、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn),。目前患者神志清楚,，未訴特殊不適，無嘔吐腹脹,，無發(fā)熱,，無胸痛、咳嗽,、咳痰及呼吸困難,，肛門已排氣排便，大便呈黃色軟便,，腹腔引流管內(nèi)仍有少量血性液體引出,。體查：T36.9℃，R17次/分,，P88次/分,，BP127/75mmHg，神志清楚,，查體合作,，右側(cè)第9、10肋肋骨壓痛,，肋助骨壓痛,，余助骨無壓痛，雙肺呼吸音清對稱,，未聞及干濕性啰音,，心率88次/分,，律齊,，無雜音,，腹部平坦，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見斜形長約6cm手術(shù)瘢痕,，腹肌無緊張,，上腹部輕壓痛，反跳痛不明顯,，肝區(qū)叩痛,，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性,，腸鳴音2-3次/分,，雙下肢無水腫,。請Q**副主任醫(yī)師查看病人后指示：患者目前患者生命體征穩(wěn)定，達(dá)到了出區(qū)轉(zhuǎn)移普通病房的條件,，可轉(zhuǎn)腹部外科繼續(xù)治療,。治療上給予護(hù)肝、護(hù)胃,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理,。告知家屬相關(guān)事宜并簽字后予以轉(zhuǎn)出治療。

　　目前診斷：①,、肝破裂；②,、頭面部軟組織挫傷,；③、右側(cè)第9肋骨骨折,；④,、右腎結(jié)石；⑤,、雙腎囊腫,；⑥、右側(cè)胸腔積液,；⑦,、雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后；⑧,、失血性貧血,。

　　診療計(jì)劃：現(xiàn)生命體征尚平穩(wěn)，今可轉(zhuǎn)入原?？评^續(xù)治療,。但病情仍末完全穩(wěn)定需要后續(xù)治療，并有可能存在病情反復(fù)面再次入住ICU,。已通知?？漆t(yī)師來我科接收病人，我科護(hù)士護(hù)送病人至病房,。

　　18

　　日常病程記錄：今隨B**副主任醫(yī)師查看患者,，患者自訴無明顯不適癥狀，進(jìn)流食,，排便可,，導(dǎo)尿管通暢，尿量可,，心電監(jiān)護(hù)示：心率:77次分,，血壓：128/74mmHg,，血氧飽和度：96%，查體：神清,，全身皮膚蒼白,，口唇及眼瞼蒼白，心肺查體未見明顯異常,，腹平軟,，右側(cè)腹腔穿刺引流管引流出血性液約10毫升，全腹軟,，右上腹部輕壓痛,，無反跳痛，肝區(qū)輕度叩擊痛,，移動性濁音陰性,，腸鳴音3次分。B**副主任醫(yī)師查看患者后提出如下意見：①,、結(jié)合患者目前血紅蛋白無明顯下降,，腹腔穿刺引流管引流量明顯減少，考慮肝破裂無明顯再出血,，繼續(xù)觀察患者病情變化,；②、囑患者增強(qiáng)營養(yǎng),，可沖服腸內(nèi)營養(yǎng)粉,，繼續(xù)進(jìn)流食；③,、定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能,，了解血紅蛋白及白蛋白變化情況；④,、繼續(xù)予以抗感染,，補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)及吸氧治療,，觀察患者生命體征變化,。

　　19

　　真是謝天謝地，Z大爺?shù)牟∏榭偹闶欠€(wěn)住了,，雖然完全康復(fù)需要時(shí)間,，但是美好的一天已經(jīng)值得期待了。我去病房看他的時(shí)候,，他不住的笑瞇瞇的望著我點(diǎn)頭致意,，劫后余生的感覺讓人恍若隔世。

　　在去呼吸科會診的路上，ICU的L醫(yī)生笑著跟我打招呼：“L主任,，恭喜你又搶救成功一例肝破裂大出血的病人,。”我微笑著對他抱拳以謝,，其實(shí)我也只是做了份內(nèi)之事,，這個患者的良好預(yù)后是所有參與搶救治療的醫(yī)護(hù)人員的功勞，某實(shí)在是不敢貪天之功,。

　　20

　　關(guān)于肝破裂出血總結(jié)如下：

　?、佟?chuàng)傷性肝破裂出血患者的及時(shí)止血處理,，是降低患者死亡率的有效措施,。創(chuàng)傷性肝破裂出血是臨床常見的急癥之一，對肝挫裂傷輕微,，生命體征穩(wěn)定者,，經(jīng)保守治療多可治愈。但對創(chuàng)傷嚴(yán)重,，失血量較大，或經(jīng)保守治療仍有進(jìn)行性出血者,，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施予以止血,，以保證患者的生命安全。以往多采用外科手術(shù)進(jìn)行破裂臟器的修補(bǔ)和止血,。近年來已經(jīng)證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)在治療創(chuàng)傷性肝動脈出血方面有肯定的療效,。

　　②,、經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)是肝外傷性破裂的有效止血措施,，主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、止血效果肯定,，可以挽救患者生命,，并為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。動脈栓塞治療肝破裂出血無絕對禁忌癥,，對嚴(yán)重創(chuàng)傷者,，可以在輸血輸液等抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行介入治療，無需等待患者血壓穩(wěn)定,，以免失去搶救機(jī)會,。

　　③,、動脈栓塞是迅速止血的重要措施,，只有出血動脈栓塞后，才能經(jīng)過輸血、輸液來恢復(fù)和穩(wěn)定患者血壓,，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間,，故一旦CT掃描提示肝臟裂傷，應(yīng)盡快行血管造影,，如發(fā)現(xiàn)肝動脈損傷征象,，則應(yīng)對損傷血管予以栓塞。對血壓不穩(wěn)定的患者,，應(yīng)在輸血,、輸液、注射升壓藥物等抗休克治療同時(shí)行血管造影及栓塞,，即使合并腹部其他臟器的損傷需要外科手術(shù)修補(bǔ),，先行動脈栓塞止血對外科手術(shù)也是有益的。當(dāng)然,，如果患者合并下腔靜脈損傷,，則應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。

　?、?、對于外科手術(shù)后復(fù)發(fā)性出血的患者，再次手術(shù)無疑對患者生命帶來更大的風(fēng)險(xiǎn),，而動脈栓塞治療由于其微創(chuàng)的特點(diǎn),，則不失為一種有效的治療措施。