咯血待查：支氣管擴張,？肺結(jié)核,？肺ca,？考慮診斷的順序是就目前患者的病情按照可能性大小而排,。

　　百思不得其解，凌然問道：“師弟你能說說你如此診斷的思路嗎,？”

　　金辰點點頭,，“患者陳廷，男,，25歲,，因‘咯血1＋小時’就診。就診1＋小時前,，患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血,，色鮮紅，量約50ml,，氣促,，無潮熱盜汗，無咳嗽咳痰,，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈等癥狀。由同事?lián)艽蚣本入娫捄蠼?jīng)120送至急診科就診,。

　　既往史：5歲時有過一場長達三個月的慢性咳嗽咳痰病史,，后治愈（具體診療情況不詳細(xì)）；未按卡接種疫苗,。

　　個人史：出生于農(nóng)村,，現(xiàn)在是面粉廠工人，有粉塵接觸史,，其他無特殊,。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：家族直系三代內(nèi)無遺傳病傳染病腫瘤疾病及類似疾病病史,。

　　查體：T36.8°,，R24次/分，p110次/分,，Hp 128/82mmhg,，呼吸稍促，面色欠紅潤,，營養(yǎng)中等,。左上肺可聞及少許濕羅音和散在的哮鳴音。心腹未見明顯異常,。雙下肢無水腫,，活動可。

　　輔助檢查：血常規(guī),、凝血象,、胸部增強ct結(jié)果未回?！?p>　　可以說金辰匯報的病史已經(jīng)夠全面了,，可凌然琢磨半天還是一頭霧水，又拉不下面子,，于是道：“師弟你繼續(xù),。”

　　“嗯,！”金辰頓了頓,，說道：“我把支氣管擴張放在第一個考慮的診斷有三個方面的原因。

　　第一,、患者咯血是首發(fā)且是唯一的主訴,。肺結(jié)核、肺癌一般會伴隨其他的癥狀,，比如肺結(jié)核潮熱盜汗咳嗽咳痰,，又比如肺ca的胸痛,、呼吸困難,。

　　而且肺結(jié)核和肺ca都是慢性消耗性疾病,，出現(xiàn)咯血癥狀足以說明病程長,，病情達到了一定的程度，不說有典型的癥狀,，消瘦,、惡病質(zhì)總該有的?！?p>　　“這點我也想到了,，患者沒有吸煙史，沒有腫瘤家族史,，按說這個年紀(jì)出現(xiàn)肺ca的可能性不大,，至于肺結(jié)核……”

　　凌然想了想，道：“肺結(jié)核這可就說不定了,，沒有明確的感染史卻保不準(zhǔn)免疫低下就中了結(jié)核桿菌的道,。”

　　金辰點了點頭,，“第二,、患者既往有長達三個月的慢性咳嗽咳痰史，雖然具體診療情況不清,，可抗生素怎么都是用過的,。

　　既然用過了他的病程就不應(yīng)該那么長，而他卻實實在在有那么長,，由此我猜想他感染的不是一般的細(xì)菌,。再加上他的疫苗接種情況斷斷續(xù)續(xù)，我懷疑患者5歲時患得是百日咳,?！?p>　　“既然患者小兒時得過百日咳的話那就有支氣管擴張發(fā)生的病理基礎(chǔ)……那第三點了？”凌然問道,。

　　“第三,、患者是面粉廠工人，查體時在他的左上肺聽到了少許的濕羅音和散在的哮鳴音,。有滲出,、有痙攣，我懷疑是粉塵入肺阻塞了支氣管,，從而誘使支氣管血管破裂出血,。”

　　“有道理,，師弟,，你可以?。∥以趺淳蜎]想到這些,？”凌然一臉佩服,。

　　“師兄過譽了,，急診科多是搶救患者的生命,，而后分流分診，你沒想到也是情有可原,。再者,，我也只是猜測?！?p>　　“謙虛啥,？有多少疾病是能在沒有輔助結(jié)果回來之前確診的，你能夠有理有據(jù)地說出來就說明你的臨床思路已經(jīng)打開,。就算是錯的也沒什么,，證據(jù)不足不都是猜測，按最大可能考慮嘛,！”

　　正如凌然所言,，很多疾病僅憑問診和查體是看不出來的，就比如一個伴隨咳嗽咳痰的發(fā)熱病人來,，多考慮感染,。

　　至于是細(xì)菌感染還是病毒、亦或是真菌及其其他微生物還得抽血,，血常規(guī)多能辨別出是細(xì)菌還是病毒感染,。

　　再來，就算血常規(guī)提示細(xì)菌感染,，你也得通過痰培養(yǎng)來判斷是哪種具體的細(xì)菌,，有時候還不一定有確切的結(jié)果。

　　一般的細(xì)菌痰培養(yǎng)怎么也得三到五天,，在這期間總不能說沒有確切的結(jié)果就不治療吧,！

　　所以才有了醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素的情況，很多時候培養(yǎng)結(jié)果還沒出來患者病情就好轉(zhuǎn)了,，皆大歡喜,。

　　也有的時候患者病情會加重，這是因為所致感染的細(xì)菌耐藥或是免疫所用的抗生素所致,。

　　這種情況下,，患者及其家屬就不理解了，住了一周半個月不僅沒見好反而加重了,。抱怨幾句能夠聽醫(yī)生耐心解釋的已經(jīng)是素質(zhì)較高的,。

　　等了大約一個小時,，血常規(guī)和凝血象的結(jié)果出來。血常規(guī)白細(xì)胞和中性比輕度升高,，這可能是感染,，也可能是機體的應(yīng)激反應(yīng)。

　　凝血象未見明顯異常,。

　　“陳廷的增強CT圖片出來了,，正式結(jié)果還沒出來，金辰你們看一下,?！闭f著張春梅走出診室給呼吸內(nèi)科打電話。

　　這是考我??？想著，金辰打開影像界面,，滑動鼠標(biāo)認(rèn)真地閱讀胸部各個層面的圖像,。

　　X片就像立體照，很多層面疊加在一起,，看不清楚,；而CT就不一樣，就和土豆一樣,，外面完好里面壞沒壞卻不知道,，切成薄片，一目了然,，哪個地方有蟲哪個地方壞掉了都能看見,。

　　只是這胸部CT的圖像不是一般的人能讀懂的，很多臨床的醫(yī)生都只能識別典型的圖像,。

　　這不,，朱小明看著黑白的各個層面腦袋就跟漿糊一般，在金辰仔細(xì)地講解下才基本弄清哪里是左右支氣管,，哪里又是肺動脈等等,。

　　聽著聽著，身后的凌然不禁有些走神,，這也太厲害了,，說得頭頭是道，有些地方我都不知道是啥他竟然能說,，而且還感覺他說得是對的,。

　　金辰說的就是對的！金辰在實習(xí)期不跟著帶教老師值班時就會跑到CT室去跟著影像科的大佬值班,。

　　有人作陪,，影像科的老師本來很高興,，不過后來看到金辰出現(xiàn)就怕。原因就是金辰?jīng)]來之前他一晚上能睡四五個小時,，來了之后卻只能睡一兩個小時,。

　　沒日沒夜地問誰受得了？

　　好在后期的金辰起來了,，懂得的多了,，也知道幫著他干點活，如此,，他的日子才好起來,?？上Ш镁安婚L,，金辰翅膀贏了，飛走了,。

　　“怎么樣,？看出來是什么沒有？”出現(xiàn)在背后的張春梅這一句話差點沒把三人嚇得魂飛魄散,。

　　太過專注,，沒法。

　　拍了拍胸口,，朱小明指著電腦屏幕上增多的紋理中管狀透亮區(qū),，管壁明顯增厚的支氣管影說道：“張老師，這是支氣管擴張典型的‘軌道征’,?！?p>　　“小明，可以??！看不出來嘛！”

　　“嘿嘿……都是師兄剛才說的……”朱小明撓著后腦殼傻笑,，見他臉紅,，金辰幾人不約而同地笑著。